滋肾续骨汤联合鲑鱼降钙素对老年椎体压缩性骨折术后血清骨形态发生蛋白9及血管内皮生长因子水平的影响※

廖世亮 杨 熹 余定华 魏炳南 韩玉卓

(重庆市江北区中医院骨伤科，重庆 400020)

椎体压缩性骨折是临床常见的骨折类型，多发于老年人群，且女性多于男性，随着我国老龄化社会的到来，其发病率逐渐增加[1]。老年人常由于骨骼钙质流失严重，骨骼强度减弱，导致脊椎骨生物力学功能降低，一旦受到撞击，就可发生骨折，严重者还会出现脊椎畸形。临床表现为骨组织减少、骨骼疼痛、骨折等，严重影响患者的生活质量。临床通常采用手术治疗椎体压缩性骨折，但效果并不确切，骨愈合速度较慢，因此需要药物辅助治疗以增强骨质。鲑鱼降钙素是钙代谢调节剂，能抑制破骨细胞的活性，阻止骨内钙释放，改善骨密度，但是部分患者依从性较差，且长期服用也存在一定的副作用[2-3]。近年来，中医药在促进骨折愈合方面有较好的疗效。中医学认为，老年椎体压缩性骨折病机为肾精乏源致肾气亏虚，故治疗重在补肾。滋肾续骨汤由续断、骨碎补、淫羊藿、生地黄、丹参、知母、牛膝、当归、山药、土鳖虫组成，具有滋补肝肾、壮骨强筋之功效，治疗老年椎体压缩性骨折有较好的疗效。2014-04—2017-04，我们应用滋肾续骨汤联合鲑鱼降钙素治疗老年椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后患者41例，并与鲑鱼降钙素治疗39例对照，观察对血清骨形态发生蛋白9(BMP9)、血管内皮生长因子(VEGF)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会骨质疏松学组制订的《骨质疏松性骨折诊疗指南》确诊[4]。

1.1.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②15 d内新鲜骨折；③无严重内科疾病；④明显胸腰背疼痛；⑤X线、CT等影像检查确诊；⑥患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并出血性疾病者；②严重精神疾病者；③自身免疫疾病者；④伴有结核、肿瘤等病变者；⑤脊髓和神经根损伤者。

1.2 一般资料 全部80例均为我院骨伤科老年椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男26例，女15例；年龄60～76岁，平均(65.38±5.25)岁；体质量指数(22.25±0.35)；打击伤15例，摔伤21例，车祸5例。对照组39例，男21例，女18例；年龄61～77岁，平均(65.42±5.29)岁；体质量指数(22.21±0.34)；打击伤13例，摔伤20例，车祸6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 鲑鱼降钙素注射液(北京世桥生物制药有限公司，国药准字H20040495)50～100单位，日1次皮下注射。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用滋肾续骨汤[10]。药物组成：续断15 g，骨碎补15 g，黄芪10 g，淫羊藿15 g，生地黄15 g，丹参、知母、巴戟天、牛膝、当归、延胡索、山药、土鳖虫各10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗24周。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后血清BMP9、VEGF水平及疼痛视觉模拟评分(VAS)、胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(TLICS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分、日本骨科协会(JOA)腰痛评分系统评分，以及椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角、伤椎骨密度水平及并发症发生情况。采集空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，提取上层血清后，置于-20 ℃的冷冻箱内存储以备检测。使用酶联免疫吸附法对血清BMP9、VEGF进行检测，BMP9检测试剂盒购自英国Abcam公司，VEGF检测试剂盒购自上海基恩科技有限公司，仪器均使用日本东芝GA800生化分析仪。疼痛VAS：0分表示无痛，分值越高，疼痛感越强[5]；TLICS评分：0～10分，分值越高，腰椎受损越严重[6]；ODI评分：总分29分，分值越高提示腰部功能障碍越重[7]。JOA腰痛评分：分值越高说明功能障碍越轻[8]。采用CT(德国西门子公司, 型号SOMATOM-Emotion)扫描计算椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角。采用骨密度仪(南京澳思泰公司，型号osteoKJ3000)检测伤椎骨密度。

1.5 疗效标准 显效：症状消失，腰椎功能恢复正常；有效：症状基本消失，腰椎功能完全恢复；无效：临床症状基本无改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[4]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清BMP9、VEGF水平比较 见表2。

治疗组(n=41)治疗前治疗后对照组(n=39)治疗前治疗后BMP90.37±0.090.53±0.11∗△0.38±0.080.41±0.08∗VEGF95.62±19.87216.35±29.52∗△95.59±79.89151.36±26.45∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后血清BMP9、VEGF水平均升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后疼痛VAS、TLICS评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS、TLICS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组疼痛VAS、TLICS评分均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后ODI评分、JOA腰痛评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后ODI评分、JOA腰痛评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗后2组ODI评分均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗后2组JOA腰痛评分均升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角及伤椎骨密度情况比较 见表5。

治疗组(n=41)治疗前治疗后对照组(n=39)治疗前治疗后椎体前缘丢失高度(mm)11.09±3.215.24±0.95∗△11.12±3.228.94±1.21∗伤椎Cobb角(°)29.75±3.6116.52±3.31∗△29.81±3.6721.29±4.03∗伤椎骨密度(g/cm2)0.81±0.090.95±0.09∗△0.80±0.110.83±0.10∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表5可见，治疗后2组椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角、伤椎骨密度均改善(P<0.05)，且治疗组椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角均低于对照组(P<0.05)，伤椎骨密度高于对照组(P<0.05)。

2.6 2组并发症发生情况比较 治疗期间，治疗组发生胃肠道反应1例，恶心1例，并发症总发生率4.88%；对照组发生胃肠道反应4例，皮疹2例，恶心2例，并发症总发生率20.51%。治疗组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

老年椎体压缩性骨折属中医学“骨痿”范畴，其病机为肾气不足，骨髓生化乏源，因此治以益肾补脾、强壮筋骨为主[9]。椎体后凸成形术广泛用于治疗椎体压缩性骨折患者，具有创伤小、短时间下地活动的特点。然而，因术中对压缩性骨折椎体填充的骨水泥，其刚度明显强于骨质，可能会引起再次骨折及椎体高度再丢失。另外，老年骨质疏松症不利于骨折愈合，主要是由于患者的骨吸收作用增强、新骨形成能力下降造成的。滋肾续骨汤方中续断补益肝肾，续筋接骨，调血脉；骨碎补补肾强骨，续伤止痛；黄芪、山药益气健脾，补益后天；淫羊藿补肾阳，强筋骨；生地黄苦寒泻热，滋阴降火；丹参活血祛瘀；知母滋肾阴，泻肾火，滋阴润燥；巴戟天强筋骨，温肾助阳；牛膝通利血脉，补益肝肾，强筋健骨；当归补血活血；延胡索辛散温通，活血行气止痛；山药益气健脾；土鳖虫活血消肿止痛，续筋接骨疗伤。诸药合用，共奏补肾强骨、益气健脾之功。既往研究发现，滋肾续骨汤联合经皮椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折的效果较好，可明显改善患者术后伤椎高度、Cobb角和ODI评分[10]。现代药理研究表明，续断可促进骨基质蛋白的生成和表达[11]；巴戟天可抑制骨细胞凋亡，促进成骨细胞分泌碱性磷酸和骨钙素，并促进成骨细胞转化生长因子β的表达[12]；骨碎补可激活骨保护素/核转录因子-κB受体活化因子配基/核转录因子-κB受体(OPG/RANKL/RANK)信号通路抑制破骨细胞的分化和成熟[13]；淫羊藿可激活骨形态发生蛋白(BMP)/Smad、Wnt/β-catenin信号通路促进成骨细胞增殖、分化,提高成骨细胞骨形成的功能，并从能量代谢、骨架结构、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路、雌激素水平等方面抑制破骨细胞增殖和吸收[14]。

鲑鱼降钙素鲑是一种多肽激素，是治疗骨质疏松的主要药物之一，有降低血钙、扩张血管及中枢神经递质等多方面作用；可有效增加骨密度，缓解骨折疏松性腰背疼痛，但实际疗效却非常有限；可有效抑制破骨细胞的活性和数量，调节成骨细胞活性，抑制骨吸收，促进骨矿化，从而促进骨形成、减少骨质流失[15]。另外，鲑鱼降钙素在维持骨小梁正常形态方面起到重要作用[15]。因此，鲑鱼降钙素有助于骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗。

骨折愈合是一种病理过程，多种因子参与其中，包括BMP、VEGF等。BMP9是BMP的一种，能够促进造骨细胞成熟，参与细胞凋亡，诱导间叶细胞向造骨细胞系分化，是胚胎骨骼发展形成的关键蛋白，可作为诱导骨形成的合成代谢疗法的重要靶点[16]。VEGF是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，可促进血管形成，进而促进骨折损伤修复[17]。本研究结果表明，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组血清BMP9、VEGF水平均高于对照组(P<0.05)。说明滋肾续骨汤联合鲑鱼降钙素能通过提高BMP9、VEGF蛋白水平，促进骨折愈合。治疗后治疗组疼痛VAS、TLICS评分、ODI评分均低于对照组(P<0.05)，JOA腰痛评分高于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组椎体前缘丢失高度、伤椎Cobb角均低于对照组(P<0.05)，伤椎骨密度高于对照组(P<0.05)。治疗组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。说明滋肾续骨汤联合鲑鱼降钙素可改善患者伤椎情况，减缓患者疼痛，促进患处功能恢复。

综上所述，滋肾续骨汤治疗老年椎体压缩性骨折术后患者效果显著，可有效改善患者血清BMP9、VEGF水平。但本研究时间较短，样本量偏少，今后可深入研究，加大样本量观察。