五神针联合Bobath运动疗法治疗小儿脑性瘫痪临床疗效及对血清白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、胰岛素样生长因子1水平的影响※

鲍劲松 童光磊 周陶成 易 昕

(安徽省儿童医院康复科，安徽 合肥 230051)

脑性瘫痪(以下简称脑瘫)是小儿时期常见的中枢神经障碍综合征，病变部位在脑，并累及四肢，患儿往往合并出现语言障碍、听觉障碍、视觉障碍、精神障碍、行为异常、癫痫及智力缺陷等，具有很高的致残性[1-2]。同时由于患儿存在躯体功能障碍，且活动受限，导致其生活质量显著低于正常儿童，给家庭乃至社会也带来沉重负担[3]。目前，临床上对于脑瘫仍以康复训练为主，但一般疗程较长，且难以达到较为满意的治疗效果[4]。针刺疗法作为中医学的传统疗法之一，已广泛运用于小儿脑瘫的治疗，并在改善患儿运动功能、认知功能及智力水平上表现出独特的优势[4]。2016-01—2018-01，我们采用五神针联合Bobath运动疗法治疗小儿脑瘫53例，并与单纯采用Bobath运动疗法治疗53例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部103例均为我院康复科门诊脑瘫患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组53例，男31例，女22例；年龄2～6岁，平均(4.21±1.33)岁；脑瘫临床分型[5]：痉挛型24例，运动障碍型15例，共济失调型8例，混合型6例。对照组53例，男30例，女23例；年龄2～6岁，平均(4.35±1.42)岁；脑瘫临床分型[5]：痉挛型22例，运动障碍型16例，共济失调型10例，混合型5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中脑瘫的诊断标准[5]。中医诊断参照《中医儿科学》中五迟、五软、五硬的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄2～6岁，患儿神志清醒，生命体征正常，未合并其他疾病；患儿监护人知情并自愿参加本研究，签署知情同意书，并通过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有癫痫者；患有先天性心、肝、肾等器质性疾病者；患有感染性疾病或针刺部位皮肤破损者；依从性较差者，不能配合完成治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用Bobath运动疗法进行康复训练，主要包括上肢、下肢及躯干训练[7]。上肢及躯干训练：①医护人员协助患儿摆正体位，取健侧卧位，且在侧卧前向前伸肩，上肢前屈，下肢屈曲并用力向前推；②将患儿上肢托起，并嘱咐患儿伸展肘关节，同时向外推出便于回推上肢；③开展基础性训练，并将拇指、肩胛带、脊柱及颈部作为反射性控制关键点。下肢训练：①医护人员一只手摆正患儿患侧膝关节，保持其处于内收状态，另一只手控制踝关节，保持其处于背屈、外翻位，并在医护人员的协助下，将患儿患侧腿跨坐于健侧腿上方，缓慢放下下肢并确保盆骨前倾；②患儿采取坐位，下肢屈曲，缓慢放下下肢，落地后进行各个关节活动能力训练；③患儿取坐位，足底着地，膝关节屈曲；④患儿取仰卧位，下肢屈曲，进行踝关节背屈训练，即足趾离地，然后医护工作者辅助其行走、站立训练。每日1次，每次1 h，连续治疗6次后休息1 d。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加五神针针刺治疗。取穴百会及四神聪，共5处穴位。患儿采用仰卧位，对针刺部位皮肤进行消毒处理，采用一次性无菌针灸针，百会向后平刺15 mm，行捻转平补平泻手法，四神聪针尖均朝百会方向平刺20 mm，行捻转补法，得气后留针30 min，每日1次，连续治疗5次后休息2 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 观察患儿治疗后临床症状改善情况并评价疗效。比较2组患儿治疗前后生活能力及运动功能改善情况，生活能力采用日常生活活动量表(ADL)[8]进行评价，评分越高说明患儿自主生活能力越好；运动功能采用粗大运动功能评价量表(GMFM)[9]及Peabody精细运动发育量表(PDMS-FM)[10]分别对患儿的粗大运动及精细运动进行评价，其中PDMS-FM又分为抓握能力(Gr)和视觉运动整合能力(Vi)，均是评分越高说明患儿运动能力越好。比较2组治疗前后血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平变化情况，采用酶联免疫吸附法进行检测，相关试剂盒均购自上海碧云天生物技术有限公司。

1.5 疗效标准 显效：患儿生活能力明显增强，可顺利与人交流，反应能力强，姿态异常情况明显改善，并能正常行走；有效：患儿生活能力有所改善，能较为顺利地与人交流，反应能力、运动能力及行走姿态等均有所改善；无效：患儿各方面均未得到改善，甚至出现加重现象[5]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后ADL评分、GMFM评分、PDMS-FM Gr评分及PDMS-FM Vi评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后ADL评分、GMFM评分、PDMS-FM Gr评分及PDMS-FM Vi评分变化比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组ADL评分、GMFM评分、PDMS-FM Gr评分及PDMS-FM Vi评分均升高(P<0.05)，且治疗组各项评分均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平变化比较 见表3。

治疗组(n=53)治疗前治疗后对照组(n=53)治疗前治疗后IL-612.14±1.378.44±1.17∗△12.27±1.4210.21±1.09∗TNF-α10.92±1.437.13±0.92∗△10.84±1.518.87±0.97∗IGF-134.19±6.2158.81±7.72∗△34.42±5.9349.33±7.25∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，IL-6及TNF-α水平均下降，IGF-1水平均上升。治疗组治疗后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组IL-6、TNF-α及IGF-1水平改善均优于对照组。

3 讨 论

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性的损伤所致，也是小儿主要致残性疾病之一。有研究认为，脑瘫患儿存在颅内脑实质细胞损伤，脑血管壁增厚，弹性减弱，进而血流阻力增加，血流速度减缓，脑部供血不足，最终导致脑神经细胞功能丧失，大脑发育障碍[11]。炎症因子在脑瘫的发生发展过程中也具有重要作用，有关其介导大脑损伤的病理生理机制研究也越来越受到人们的关注[12]。早在1993年Adlinolfi M[13]就提出，免疫系统启动的细胞因子异常表达可对围产期胎儿大脑产生损害而导致脑瘫。TNF-α是炎性反应过程中出现最早、最重要的炎症因子之一，其能激活中性粒细胞和淋巴细胞，当脑损伤发生时可促进TNF-α大量分泌，而TNF-α又可诱导IL-6、IL-8等炎症因子合成与释放，诱发级联反应，促进炎性反应的发生，进一步导致脑损伤[14]。同时，过量的TNF-α还可提高血管内皮细胞黏附因子的表达及血管内皮细胞活性，促进血管内皮产生一氧化氮、内皮素、氧自由基等物质，导致血管通透性增加，血脑屏障功能异常，脑组织损伤进一步加重[15]。IL-6也是一种重要的炎症介质，参与了多种炎性疾病的病理生理过程。IL-6能够刺激参与免疫反应细胞的增殖、分化，并提高其功能，可作为细胞因子级联反应激活的一个标志，一定程度上反映出疾病的严重程度[16]。IGF-1则是婴幼儿早期生长发育的重要调节因子，在脑组织发育时水平最高，对促进胎儿及婴幼儿器官成熟、体质量增长等都具有重要意义，是评价脑瘫患儿脑损伤程度及治疗效果的重要观察指标[17-18]。小儿脑瘫的主要发病机制是神经功能异常导致神经中枢调节随意性运动功能出现障碍，因此临床治疗主要以促进神经功能发育主。Bobath运动疗法是临床上常用的康复疗法，其主要是通过抑制异常姿势，促进正常姿势的发育和恢复来促进神经功能恢复，从而培养运动功能的协调性，明显促进脑瘫患儿肢体运动功能的发育[19]。ADL主要是评价患儿的自主生活能力，操作方便，容易掌握，不受年龄、性别等因素影响[20]；GMFM主要用于评价脑瘫患儿粗大运动功能状况随着治疗干预而出现的改善情况，包括坐位、卧位及翻身、站位、爬与跪、行走及跑跳等维度[9]；PDMS-FM则是对患儿精细运动发育情况进行评估的综合量表，主要包括对患儿Gr和Vi能力的测试，可以对患儿手的使用、手眼协调和操作的灵巧性等进行准确评估[10]。

小儿脑瘫属中医学五软、五迟、五硬范畴，病位在脑，认为其主要由先天禀赋不足，五脏六腑精气亏虚，不能荣养元神之府，而导致患儿窍闭神匿，筋骨失养，肢体挛缩诸证。针刺疗法是中医学的特色疗法，多项研究表明，针刺对于改善脑瘫患儿手精细运动、改善听力障碍、促进运动功能与体格发育等均具有确切作用[21-23]。中医学认为，头为诸阳之会，是人体气血汇聚之所，小儿为纯阳之体，针刺头部穴位可激发患儿机体阳气，调理气血运行，滋养脑窍。我们选用百会及四神聪针刺治疗，实为5处穴位，故名五神针。百会位于巅顶部，是百脉聚会之处，具有安神定志、醒脑开窍的功效，其连贯周身经穴，对调节机体的阴阳平衡具有重要作用。四神聪是以百会为中心前后左右各旁开1寸，具有醒脑益智、益气活血、清利头目、疏通经络之功效，《太平圣惠方》记载“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。现代医学研究表明，百会是调节大脑皮层功能的重要腧穴，针刺百会对大脑皮层中枢生物电活动具有良好的调节作用，可激活脑神经功能区，进而诱发中枢神经应激性反应，促进神经递质的分泌，增加脑部供血供氧，改善脑部血液微循环，修复受损的神经元，提高认知及学习功能[24]；针刺四神聪可激活脑组织的代偿能力，改善微循环障碍，改善脑组织缺血缺氧导致的高凝状态，促进脑细胞发育和神经功能恢复[25]。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组ADL评分、GMFM评分、PDMS-FM Gr评分及PDMS-FM Vi评分均高于对照组(P<0.05)，对血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平改善均优于对照组(P<0.05)。提示五神针联合Bobath运动疗法治疗脑瘫疗效确切，可明显提高患儿生活能力，促进粗大运动功能和精细运动功能的发育，降低IL-6及TNF-α水平，抑制炎性反应，升高IGF-1水平，促进神经发育，提高临床疗效，值得临床借鉴参考。