新型冠状病毒肺炎2例

1 临床资料

病例1，男，38岁。因“发热38.5℃、鼻塞、咳嗽”于2020年1月31日晚在我院发热门诊就诊。患者1月28日上午因低烧到外院发热门诊就诊，血液及胸部X 光检查正常，遵医嘱居家隔离观察。1月29～30日居家体温监测，白天正常，晚上低烧。

流行病学史：2020年1月19日患者独自一人驾车去湖北省天门市探亲，期间曾与一名在武汉工作的同乡有过约1min的交谈，1月24日晚独自一人驾车返京，后居家隔离观察。

影像学检查：2020年1月31日23：56 肺部CT检查显示双肺多发团片状磨玻璃灶，边缘比较清晰，肺内散在分布，以胸膜下为主，无邻近胸膜增厚及胸膜腔积液。影像诊断：符合新型冠状病毒肺炎表现，建议临床新型冠状病毒核酸检测明确。见图1。

图1 新型冠状病毒肺炎患者肺部CT 结果

经我院专家组会诊，2020年2月1日0：30我院隔离病房收治，咽试子取样送北京市疾控中心做病毒检测。2020年2月1日21：30 检测结果回报：荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。

病例2，男，74岁。主诉“乏力1月余，咳嗽、发烧1日”，于2020年2月5日至我院发热门诊就诊。

流行病学史：自述一直独居。后经流行病学调查证实患者曾于2020年1月24日到河北沧州儿子家过年，2020年2月1日由儿子驾车送回现独自居住地，河北沧州儿子家中的孙子有湖北疫区居留史。

影像学检查：2020年2月5日肺部CT 检查提示双肺多发团片状磨玻璃灶，以双肺下叶胸膜下分布为主，部分病灶实变，邻近胸膜无增厚，无明确胸膜腔积液。影像诊断：高度疑似新型冠状病毒肺炎，建议结合临床资料明确诊断。见图2A、2B、2C。经医院专家组会诊，因患者自述一直在北京独居，无接触史，临床抗炎治疗，严密观察随诊。2020年2月7日复查胸部CT 显示病变明显进展，见图2D、2E、2F。经医院专家组再次会诊，立即隔离病房收治并咽试子取样送检。2020年2月8日检测结果回报：荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。

图2 新型冠状病毒肺炎患者肺部CT 结果

2 讨论

新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）简称“新冠肺炎”，是指2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺炎[1]。2020年2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”（Corona Virus Disease-2019）。2019新型冠状病毒是一种新型冠状病毒，属于β 属的冠状病毒，目前研究显示与蝙蝠SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上[1]。2019-nCoV 具有RNA 病毒高突变率的固有特征，同其他冠状病毒一样，其突变率略低于其他种类RNA 病毒，但这也可能是这类新型人畜共患病的病毒病原体能在人与人之间更有效地传播且更具毒性的重要原因[2]。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，包括无症状感染者。本报道的2例患者均被无症状病毒携带者所感染。NCP的主要传播途径是经呼吸道飞沫、密切接触、气溶胶和消化道等。感染者以发热、乏力、干咳为主要表现，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。

目前国内疫情显示NCP 致病性高和传播能力强。有效实施传染病处置的三原则“控制传染源、切断传播途径、保护易感人群”，是遏制疫情蔓延，快速准确地确定感染者的重要途径。NCP的确诊依据病毒核酸检测或病毒基因测序，2019 新型冠状病毒更多的存在于感染者的下呼吸道，目前临床采用的咽试子取样受到采样误差、检测时间、检测能力等多种因素影响，达不到快速诊断的目的。NCP临床表现出的发热、干咳、乏力等症状没有特异性，白细胞计数不高、淋巴细胞绝对值和比值降低等实验室检查也不具有特征性，目前“流行病学史+典型的肺部CT 征象”是快速筛查疑似病例的有效方法，对疑似患者尽快隔离病房收治，等待病毒核酸检测确诊或排除诊断，这样既可以避免NCP 患者造成更大范围的感染，也可保证排除NCP 诊断者尽快收入呼吸科病房规范治疗。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，新增了“临床诊断病例”，并将疑似病例具备肺炎影像特征者作为其诊断标准（只限于湖北省）。

现有临床数据显示“磨玻璃影”（Ground glass opacity，GGO）为NCP 肺部CT 最常见的表现，其特征性的表现为双肺散在分布的胸膜下GGO，可能的原因是病毒颗粒微小，吸入后会散在分布于各个肺叶段，没有局限的段叶分布特征[3]。同时，2019-nCoV 主要与Ⅱ型肺泡上皮细胞结合[4]，气道上皮受累不多，所以病变多位于肺的周边，以胸膜下分布为主。肺泡上皮肿胀破坏、肺泡腔少有渗出、肺泡间隔炎症是肺CT 所显示的“磨玻璃影”的病理基 础[5]，病毒性肺炎所共有的少有胸腔积液、病变变化快等特征也将细菌性肺炎、支原体肺炎很好的剔除鉴别。目前国内螺旋CT 广泛普及，各级医疗机构基本具备快速肺CT 检查的能力，我科在2020年1月19日就开始独立设置一台16 排螺旋CT 作为肺CT 专用机，启动肺CT 24h 无预约流程，独立技师摆位，严格防护，为医院出色完成此次疫情防控工作提供了有力保证。我们报道的2例患者均以肺内典型征象为主要依据诊断疑似NCP，收治隔离病房并最终确定诊断。

但必须指出的是，NCP的“典型”肺CT 征象也是多种病毒性肺炎的共有影像征象，不应过度依赖肺CT 影像做疑似NCP 诊断。