乳康饮对乳腺癌术后化疗患者免疫功能的影响*

郑延青 苏合朋 吕海光 李湘奇 孙喜波

1.山东第一医科大学(山东省医科院)，山东 泰安 271000； 2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

乳腺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，占全球女性死因的11.6%之多[1]，而且,其发病率和死亡率仍在逐年攀升[2]。目前乳腺癌治疗最主要也是最行之有效的方法仍是手术切除，术后的辅助化疗可使肿瘤的复发和转移风险进一步降低[3]。但化疗药物的非特异性的特点决定了其对肿瘤细胞和正常细胞的广泛性伤害。其中自然包括对免疫细胞的毒性，而这种毒性会造成患者免疫功能的抑制[4]。同时，正常的免疫功能在肿瘤治疗中占据着重要地位，毫无疑问，这种由化疗造成的免疫抑制势必打破患者体内肿瘤细胞和免疫细胞的微妙平衡关系，影响远期治疗效果。因此，在对肿瘤细胞直接打击的同时保护甚至提高肿瘤患者的免疫功能作为目前肿瘤治疗中的一个重要策略正在被国内外学者研究[5]。有研究表明，中医药可抑制淋巴转移[6]，提高免疫力，改善不良反应，降低远期复发转移率[7]，在辅助乳腺癌治疗中有重要作用。本次研究选取于本院住院的乳腺癌经手术治疗的患者120例，研究乳康饮对乳腺癌术后化疗患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取山东第一医科大学第二附属医院乳腺外科于2017年7月至2018年12月间收治的120例女性乳腺癌患者，患者于本院行乳腺癌改良根治术治疗。按患者就诊顺序，依次取用经随机序列软件生成的随机序列数进行编号，奇数为观察组，偶数为对照组。其中，观察组患者60例，中位年龄50(32～69)岁，体质量(52.73±5.90)kg；临床分期为Ⅰ期15例、Ⅱ期33例、Ⅲ 期12例；病理类型为浸润性导管癌50例，浸润性微乳头状癌5例，浸润性小叶癌2例，黏液癌3例。分子分型：高危LuminalA 7例，LuminalB(HER-2阴性) 18例，LuminalB(HER-2阳性)9例，HER-2阳性(非Luminal)13例，三阴性乳腺癌13例。对照组患者60例，中位年龄51(30～68)岁，体质量(54.34±5.34)kg；临床分期为Ⅰ期13例、Ⅱ期37例、Ⅲ期10例；病理类型为浸润性导管癌49例，浸润性微乳头状癌6例，浸润性小叶癌3例，黏液癌2例。分子分型：高危LuminalA 9例，LuminalB(HER-2阴性) 15例，LuminalB(HER-2阳性)9例，HER-2阳性(非Luminal)9例，三阴性乳腺癌18例。两组患者基础资料经χ2检验或Fisher确切概率法比较，临床分期χ2=0.55，P=0.76；病理类型χ2=0.67，P=1.00；分子分型：χ2=2.06，P=0.73，P>0.05，差异无统计学意义，组间可进行比较。本研究经山东第一医科大学第二附属医院伦理委员会批准。所有乳腺癌患者及家属均被告知本研究，理解、同意并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

乳腺癌诊断及分期参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)及美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌诊断及分期系统(第八版)[8]。中医诊断参照《中医新药临床研究指导原则》制定关于气血两虚，肝郁脾虚原则。并制定以下标准：西医纳入标准：①年龄小于70岁；②初次发病并接受单侧乳腺癌改良根治术，经病理学检查证实为乳腺癌，未接受过相关治疗；③肿瘤TNM分期为Ⅲa 期及以前，可耐受整个化疗周期；④Karnofsky评分≥80分，预计生存期>3个月；⑤自愿参与本研究。西医排除标准：① 存在远处转移、合并免疫系统疾病或其他系统原发恶性肿瘤；②合并心肝肾等重要脏器功能障碍或其他慢性疾病；③对化疗不耐受、存在化疗禁忌；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤患有精神疾病或其他对治疗依从性差者。中医纳入标准：(气虚)主症：乏力、神疲、脉虚、量少色淡或闭经、食少纳呆。次症：失眠、懒言、舌淡、舌苔白或腻、脉弦或细。具备2项主症及2项次症即可诊断。

1.3方法

观察组患者手术后采4AC→4T化疗方案 ：多西他赛(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20020543)，剂量100 mg/m2iv第1天，21天为1个周期，共治疗4个周期；环磷酰胺(江苏盛迪医药有限公司，国药准字 H32020856)，剂量600 mg/m2iv第1天，吡柔比星(深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930105)，剂量50 mg/m2iv第1天，21天为1个周期，共4个周期。化疗周期同步口服乳康饮，处方：青皮、柴胡、莪术、薏苡仁、茯苓、黄芪。水煎服，每日2次，每次100 ml沸水冲化。对照组采取与观察组一致的化疗方案，不外加口服中成药治疗。观察组4例因拒绝口服中药退出试验，1例因改变就诊地点退出试验；对照组1例因不愿继续接受化疗退出试验。

1.4观察指标

①淋巴细胞亚群：两组患者分别于化疗开始的前1天和末次化疗结束后1天清晨空腹于肘静脉处采血 5 ml，并用枸橼酸钠抗凝，溶血法去除外周血红细胞，所剩非红细胞细胞直接法进行免疫标记，将样本于BD FACSCalibur流式细胞仪检测，并分析各个样本中的淋巴细胞亚群：总T细胞阳性率(以下简称CD3+)，CD3+CD4+T细胞阳性率(以下简称CD4+)，CD3+CD8+T细胞阳性率(以下简称CD8+)，CD4+/CD8+T细胞比值(以下简称CD4+/CD8+)及自然杀伤细胞阳性率(以下简称NK)。②免疫功能：采样方法同淋巴细胞亚群测定，采用ELISA法测定外周血IgA、IgM、IgG抗体含量。③不良反应及骨髓抑制情况：化疗周期中患者出现2天及以上恶心呕吐情况，记为出现胃肠道不良反应。出现皮肤红疹记为皮肤不良反应。参照化疗不良反应血液系统标准，记录化疗周期中出现1级及以上的骨髓抑制情况，即患者血常规出现白细胞≤3.9×109/L，血小板≤99×109/L。

1.5统计学方法

2 结 果

2.1T淋巴细胞亚群比较

2.1.1外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平差异在两组患者治疗前无统计学意义(P>0.05)。观察组中CD8+在治疗后低于治疗前；治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于治疗前(aP<0.01)。对照组，治疗后CD8+、CD4+/CD8+低于治疗前(bP<0.05)，但治疗后CD3+、NK高于治疗前，CD4+低于治疗前(cP>0.05)(见表1)。

2.1.2治疗后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于对照组， CD8+低于对照组(dP<0.05)(见表1)。

表1 两组T细胞亚群情况分析

注：与本组化疗前比较,aP<0.01,bP<0.05,cP>0.05;与对照组治疗后比较,dP<0.05。

2.2抗体水平比较

治疗前两组患者外周血IgA、IgM、IgG抗体含量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者外周血IgA、 IgM、IgG水平均低于治疗前(aP<0.05)。但治疗后观察组IgA、IgM、 IgG高于对照组水平(bP<0.05,cP<0.01)(见表2)。

表2 两组免疫功能情况比较

注：与本组化疗前比较,aP<0.05;与对照组治疗后比较,bP<0.05,cP<0.01。

2.3不良反应情况比较

治疗后，观察组出现胃肠道不良反应、皮肤红疹、骨髓抑制等情况的总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组发生不良反应情况比较[n(%)]

注：与对照组相比较,P<0.05

3 讨 论

传统医学称乳腺癌为 “乳岩”“炻乳”以及“乳炻痈”等，认为乳腺癌是气滞、血瘀、气血两虚、饮食失节和冲任不调等引起肝郁气滞，导致痰凝互结于乳中所致，为本虚标实之症。明·张觉人《外科十三方考》记载“乳岩则因七情气郁而成”。 乳腺癌治疗方面经过不断探索，特别是随着现代生物医学的发展，开发出了内分泌治疗、靶向治疗和肿瘤抗体治疗等方法，但由于尚有一些机制研究不清，所以手术目前仍是乳腺癌患者首选治疗方法。 然而，手术创伤应激、干扰神经免疫网络会引起机体特异性、非特异性免疫产生不同程度的改变，导致术后患者免疫水平不同程度下降。同时，术后化疗作为一种乳腺癌术后的重要辅助治疗手段，因其非特异的细胞毒性，在杀伤肿瘤细胞同时会对免疫细胞产生无差别的杀伤作用，常导致白细胞、血小板减少，最终造成患者原本受抑制的免疫功能进一步降低，在一定程度上阻碍了患者术后免疫功能对残余肿瘤细胞的清除作用。除此以外，化疗药对皮肤黏膜细胞的毒性会造成患者产生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，及面红、湿疹等皮肤不良反应，严重影响患者的生活质量。中医药界有学者认为化疗药为火热药毒之邪，会加重乳腺癌的正气亏损、本虚标实证候[9]，最后引起的诸多不良反应。而中医药中相应的凉血解毒药物适用性广，不良反应少，可以用来改善术后患者的放、化疗不良反应[10]，对提高机体免疫力有重要辅助作用[11]。秦廷燕等认为乳腺癌可以在西医传统治疗的基础上，配合中医辨证，适当使用中医药调理，辨证施治，可以有减少传统放化疗对免疫系统的进一步损害，缓解其对机体其他系统的不良影响，借以提高肿瘤患者的生存期和生活质量[12]。针对乳腺癌病机治疗，乳康饮以青皮、柴胡疏肝理气，以莪术、薏苡仁化痰散结散瘀，以茯苓、黄芪益气活血健脾，诸药配伍，相辅相成，以期达到疏肝理气、扶正祛邪的目的。对乳康饮的前期研究也证实该药可以有效干扰Ang-2/Tie2信号通路的信号转导[6]，阻断VEGF-C、VEGFR-3等细胞因子的合成，从而抑制乳腺癌淋巴转移[13]。另外，乳腺肿瘤细胞MDA-MB-435S的增殖亦受到乳康饮的直接抑制，从而引起该系凋亡[14]。

近年来乳腺癌免疫研究得到越来越多关注[15]，肿瘤作为组织新生物，由NK细胞介导的固有免疫应答发挥第一线抗肿瘤作用；肿瘤抗原成分与主要组织相容性复合体结合成为复合物，特异性结合T细胞抗原受体，诱导T细胞活化，最终发挥抗肿瘤细胞免疫。CD3+分子是存在于T细胞表面的重要分子标记，是参与T细胞活化的重要分子，CD4+、CD8+分子则是划分T细胞类型的重要标记并辅助T细胞的活化[16]。自然杀伤(NK)细胞和CD8+T细胞主要参与初次免疫反应，而CD4+T细胞在再次抗肿瘤免疫反应中发挥重要作用。同时，CD4+/CD8+的动态平衡可反应机体的免疫水平及免疫状态，若CD4+/CD8+下降，NK细胞的活性受抑制，则表示患者免疫功能抑制，肿瘤转移、复发及扩散的可能性就会增加[17]。乳腺癌患者外周血中CD4+T细胞水平往往降低[18]，可能与肿瘤细胞通过分泌多种抑制性细胞因子或其他机制抑制机体免疫功能有关。而有研究发现，辅助化疗后患者肿瘤微环境中调节性T细胞及NK细胞数量上升，可能与化疗药物对免疫细胞的募集及肿瘤复发保护作用有关[19]。因此，在某种程度上外周血T淋巴细胞和NK细胞水平可作为判断患者预后的重要指标[20]。本研究中，对照组患者经过治疗后CD8+、CD4+/CD8+低于治疗前，反应机体存在一定免疫抑制或损伤，而观察组患者经治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于治疗前，治疗后观察组免疫指标变化较对照组普遍好转，说明乳腺癌术后化疗患者辅助有乳康饮后免疫系统改善。

另外，体液免疫成分中的B细胞虽在抗肿瘤免疫中的作用不及T细胞，但其可以通过分泌各种细胞因子促进细胞免疫和固有免疫发挥抗肿瘤功能。由B细胞分化而来的浆细胞可以分泌多种类型的抗体分子，并通过多种机制参与机体抗肿瘤。IgM是机体第一道防线的一部分，用来识别肿瘤相关抗原[21]，在早期诊断中有一定价值。外周血中含量最高、作用最持久的免疫球蛋白是IgG，通过中和毒素、调理作用在机体免疫中发挥作用。有研究显示乳腺癌病理分期越高，IgG、IgM越高[22]。因IgA主要有黏膜分泌，一些研究认为其与乳腺癌发生、发展关系不大而忽略其变化。但作为免疫系统中一部分，IgA、IgM、IgG在肿瘤早期诊断、防御、调理过程中起重要作用。本研究纳入IgA变化，发现其与IgM、IgG具有同样变化。化疗后IgA、IgM、IgG水平均较化疗前降低，免疫功能下降，说明化疗药物对机体产生一定的免疫损伤，而观察组化疗后IgA、IgM、IgG减轻程度小，反映乳腺癌机体免疫辅助功能增强。

由于外周血具有易采集、方便检测、利于动态观察等优点，相信其作为一种检测方式会得到更广泛的关注、研究发展。本研究选择的样本数量有限，可能会导致部分数据存在偶然性。

总之，乳腺癌的发生、发展是多种因素的结果，伴随着乳腺癌患者不同程度的免疫功能抑制，而手术、麻醉以及术后放化疗可加重乳腺癌患者的免疫功能损伤。治疗后的免疫功能低下又是恶性肿瘤新发、复发和转移的重要环节。乳康饮能提高乳腺癌术后患者的免疫功能，改善化疗期间不良反应，提高生活治疗，值得临床上进一步推广，以在一定程度上推动肿瘤的综合治疗。