新型冠状病毒肺炎临床试验病例报告表及其使用说明

张晶晶，刘 岩，陈 莹，张晓雨，张学成，代恒恒，蒋 寅，商洪才,4*

1.北京中医药大学东直门医院（北京 100700）

2.北京中医药大学（北京 100029）

3.中国中医科学院广安门医院（北京 100053）

4.北京中医药大学国际循证中医药研究院（北京 100029）

自2019年年末，全球多地爆发新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的肺炎（COVID-19）疫情，具有强传染性和高流行性[1-2]。截至2020年2月13日24时，国家卫生健康委员会收到累计报告确诊病例63 851例，疑似病例10 109例，重症病例10 204例，死亡病例1380例[3]。然而迄今为止还没有针对COVID-19的特效药，国家明确指出要集中各方力量加强对其药物的研发攻关。

目前，在中国临床试验注册中心、美国临床试验注册中心、中国中医药循证医学中心临床研究注册平台已有90余项有关COVID-19的临床研究注册，包括多个西药和中药治疗方案。病例报告表（Case report form，CRF）是临床试验中收集数据的一种常用手段，收集到准确、可靠的数据是整个临床试验流程中至关重要的环节。以往新发感染的临床研究中数据未被及时收集、收集的数据未被标准化，造成各项临床研究数据难以共享，给疾病的有效治疗方案确定带来了挑战。

为减轻临床试验的管理负担，增加证据的完整性，并提高试验之间临床数据的可比性，牛津大学国际严重急性呼吸系统和新发感染协会（International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium，ISARIC）为研究人员开发了可免费使用的电子版本病例报告表（electronic Case Record Form，eCRF），方便收集因疑似或确诊COVID-19而住院的患者的标准化临床数据，为当地和国际公共卫生应对措施和患者护理提供信息。CRF已经过国际临床专家的广泛审查和确认，且被WHO认可。

1 中文版CRF[4]介绍

本CRF旨在收集通过检查、访谈和审阅医院病例记录获得的数据。如果患者在入院后被纳入研究，则可以回顾性地收集数据。北京中日友好医院、武汉市金银潭医院、北京协和医学院1月24日发表在国际顶尖医学期刊《柳叶刀》杂志的一项研究中，分析了41例武汉新型冠状病毒感染患者的临床特征[5]，该研究数据收集采用ISARIC提供的国际通用标准化的CRF。

该CRF分为“核心”表格和“日常”表格，将作为实验室和临床的日常数据。在使用时，研究机构可联系ISARIC（邮箱：ncov@isaric.org）获得研究中心编号，并在ISARIC开发的免费使用的数据管理系统上进行注册，研究机构应按顺序分配患者编号，若同一患者在不同研究机构之间转诊时，最好使用相同的编码。研究者需按照表中提示完成每一行的填写，表中方框标记（☐）的选择题为单选题，圆圈标记（○） 的选择题为多选题，当信息缺失、不适用或未知时，需在“N/A（不适用） ” 选项上作标记。 在表格中使用记号（X） 选择相应的答案，若要进行更正，需用记号（——）划掉删除的数据，并在上方标记填表人姓名和日期。该CRF采用简洁的“☐是 ☐否 ☐未知”形式采集数据，最大限度减轻研究者负担。下面我们介绍病例报告表两大部分的详细内容。

1.1 核心CRF

病例记录表的核心部分包括：①临床纳入标准，纳入患者需是疑似或确诊COVID-19的入院患者(表1）；②流行病学因素，询问患者在起病14天内的疫区、感染病例接触史等情况(表2）；③人口统计学资料，填写患者年龄、民族、工作性质等基本信息(表3）；④并发症，记录患者在入院时的伴随疾病(表4）；⑤起病与入院情况，记录患者在首次出现症状及就诊、转诊情况(表5）；⑥入院症状和体征，记录患者入院时体温、血压心率等体征以及是否有发热、咳嗽、咽痛、呼吸困难等症状(表6）；⑦病原体检测，记录患者的病原体检测时间、标本类型、检测方法及结果(表7）；⑧住院期间并发症，记录患者在住院期间是否发生急性呼吸窘迫综合征、心脏停搏、凝血障碍等并发症(表8）；⑨住院期间的治疗用药情况，记录是否转入ICU，是否使用吸氧、侵入或非侵入式通气等，以及使用抗病毒药物、激素等情况(表9）；[10]治疗结果(表10）；[11]发病前14天的旅行史及动物接触史(表11）。

1.2 日常CRF

病例记录表日常部分需要在入院前完成一份，进入ICU时填写一份，之后每日填写一份直至出院或死亡，最多14天。住院期间每天记录的内容包括：①评估患者血气、意识、血压、尿流速等情况；②记录患者是否接受无创机械通气、体外生命支持、血管加压素或正性肌力药物支持等；③记录患者血常规、凝血、肝肾功能、电解质、降钙素原、C反应蛋白、胸部X光检查情况（表12，13）。

2 电子数据库介绍

表1 临床纳入标准Table 1.Clinical inclusion criteria

表2 流行病学因素Table 2.Epidemiological factors

表3 人口统计学资料Table 3.Demographics

表5 起病与入院Table 5.Onset and admission

表6 入院时的症状和体征Table 6.Signs and symptoms at hospital admission

表7 病原体检测Table 7.Pathogen testing

表9 住院期间治疗和用药情况Table 9.Treatment and medication during hospitalization

表10 住院期间治疗结果Table 10.Outcome during hospitalization

表11 发病前的旅行史和动物接触史Table 11.Travel and animal exposures prior to first symptom onset

表12 日常评估表Table 12.Daily case record form

表13 日常评估表Table 13.Daily case record form

在所有纸质 CRF 数据完成后，需录入保存至电子数据库，ISARIC对研究人员使用电子数据库推荐以下两种选择。

2.1 中央电子数据库

中央电子数据库是ISARIC优先推荐的一种选择。为了方便研究者，ISARIC在REDCap开发了一个电子版本的nCoV CRF。REDCap是一个由牛津大学托管，用于管理在线数据库的安全网络平台，可免费使用（https://redcap.medsci.ox.ac.uk/）。研究机构首先须接受在REDCap上提交数据的数据共享协议(Data Sharing Agreement, DSA)条款，在REDCap平台上签署数字协议。DSA概述了为确保患者机密性、数据安全和出于公共卫生目的公平获取数据而采取的措施。研究机构将保留对自己的数据的所有权和访问权限，未经研究者书面许可，任何人不会以任何方式使用或共享数据。当研究机构执行DSA后，可以通过邮件形式联系ISARIC请求访问中央eCRF。

2.2 本地电子数据库

如果研究机构不希望执行DSA，想要独立收集数据，可以联系ISARIC请求在REDCap中建立本地的电子数据库。

2.3 相关工具下载

ISARIC提供以下可下载文件[6-10]:

1）数据共享协议

2）REDCap nCoV CRF概要

3）REDCap数据输入指南

4）REDCap数据查询指南

5）研究机构伦理申请模板

注：ISARIC官方网站有英文、法语、葡萄牙语版本的CRF表可供下载（网址：https://isaric.tghn.org/novel-coronavirus/）。

ISARIC相关声明：ISARIC是《关于公共卫生突发事件数据共享的联合声明》[11]的签署方，坚持公共卫生紧急情况下的数据共享原则，不希望数据共享会损害数据贡献者将来的出版物。

3 小结

当下新型冠状病毒肺炎疫情依然严峻，全球都在期待针对新冠肺炎的“特效药”，任何药物的出现都需要有大量的临床数据做支撑，此次针对COVID-19，ISARIC提供的国际版本病例报告表，正是为了帮助国内外研究人员收集疑似或确诊感染的住院患者的标准化临床数据，减轻临床试验的管理负担，增加数据的完整性，并提高试验之间临床数据的可比性。同时，这将会使中医药在抗击COVID-19的临床研究中能够与国际规范接轨，更好地在全球范围内推广使用。