病种分值付费对医院管理的影响

张顺霞

[摘要] 目的 分析探讨按病种分值付费对医院管理的影响。方法 以广东省医疗机构病案统计管理系统为查询软件，按条件检索出该院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺恶性肿瘤行乳房切除术住院医疗费用，利用Excel2007对比这两时间段人均住院医疗费用。结果 按病种分值付费实施以来，该院根据按病种分值付费的优缺点，采取相应对策管理，乳腺恶性肿瘤行乳房切除术人均住院医疗费用2018年11—12月（30例）比2017年11—12月（32例）减少8.45%。结论 按病种分值付费是时代产物，各个医院首先应清楚按病种分值付费的定义，综合分析按病种分值付费的优缺点，然后医院进行宏观调控，最后各个部门积极采取相关对策，努力规范医务人员的医疗行为的同时加强医院的精细化管理从而取得“医、保、患”三方共赢。

[关键词] 按病种分值付费;乳腺恶性肿瘤行乳房切除术;医院管理;医疗保险;医保支付方式

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0050-03

[Abstract] Objective To analyze the impact of payment by disease type on hospital management. Methods The medical records statistical management system of medical institutions in Guangdong Province was used as the query software， and the software was used to retrieve the malignant breasts of a hospital from November to December 2017 （32 cases） and from November to December 2018 （30 cases） according to conditions. The cost of hospitalization for mastectomy for tumors was compared with the cost of hospitalization per capita for the two periods using Excel2007. Results Since the implementation of payment according to the disease points， a hospital has adopted corresponding measures to manage the disease according to the advantages and disadvantages of the payment according to the disease points. Per capita inpatient medical expenses for mastectomy of breast malignant tumors were November to December 2018 （30 cases） decrease by 8.45% compared with November-December 2017（32 cases）. Conclusion Paying by disease value is the product of the times. Each hospital should first clearly define the definition of paying by disease value， comprehensively analyze the advantages and disadvantages of paying by disease value， and then the hospital should conduct macro-control. Finally， various departments should actively adopt relevant countermeasures， while striving to standardize the medical behavior of medical staff， while strengthening the hospital's refined management to achieve a win-win situation of "medicine， insurance， and patient".

[Key words] Pay according to the value of disease; Breastectomy fro malignant breast tamor; Hospital management; Medical insurance; Medical insurance papment methods

近幾年医疗保险对医院发展影响越来越大，医保支付占医疗机构业务总收入比例逐年增加。医保支付是深化医疗改革和医保管理的关键环节，成为时下医疗改革的重要内容。医保支付制度对公立医院改革起着杠杆作用，对医保定点医疗机构提供医疗服务的积极性，医疗服务质量以及参保人的待遇保障起着决定性作用[1]。由于之前的医保支付方式比如按项目、按次均、按总额及按总额+次均等都存在一定的缺点，医保严重基金不足，为了缓解医保基金不足和参保人的费用负担，改善医疗服务质量，从而形成“医、保、患”三方共赢局面。广东省积极响应中央政府推进医疗保险支付改革举措，在2017年11月颁发了《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》。按病种分值付费自2004年江苏省淮安市率先探索并不断完善以来，先后被广东中山，清远，江西南昌，新余，安徽芜湖，宁夏银川，山东东营，江苏宿迁等多个地区借鉴并推广运用[2]。广州同样面临医保支出增长过快、基金赤字，因此《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号）明确规定自2018年1月1日起，广州市实行按病种分值付费的政策。2018年4月1日，正式启用广州医保按病种分值付费系统。

1  资料与方法

1.1  数据来源

数据来源为广州市白云区该院乳腺恶性肿瘤行乳房切除术住院医疗费用。

1.2  研究方法

研究以广东省医疗机构病案统计管理系统为查询软件，利用软件的综合查询功能，查询条件①主要诊断ICD（国家）码：C50.000-C50.902，手术码：85.4101-85.4801;②科室：全院;③时间：2017年11—12月及2018年11—12月。共检索出2017年11—12月32例，2018年11—12月30例，利用Excel2007对2017年11—12月（32例）及2018年11—12月（30例）乳腺恶性肿瘤行乳房切除术住院费用进行整理、汇总得出人均住院医疗费用。

2  结果

对比该院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺恶性肿瘤行乳房切除术人均住院医疗费用（见表1）。按病种分值付费实施以来，医院采取相应对策管理，人均医疗费用有了一定的减少，取得“医、保、患”三方共赢。

3  讨论

按病种分值付费是这个阶段的产物，顺应国情，各个医院需应势了解按病种分值付费的定义及优缺点，充分认识到按病種分值付费对医院管理的影响然后针对它的优缺点采取有效的应对措施。

3.1  按病种分值付费的定义

总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础， 通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式[3]。

3.2  病种分值的确定

普通病种分值：将前3年出院病人按ICD-10编码，结合手术与操作编码（ICD-9-CM-3广东省版），筛选出相关病种，测算出每个病种不同治疗方式的分值，形成病种分值库。

综合病种：即是其他病种（没有分值库的，也称为无分值病种）。

2018年11月广州市社会医疗保险正式推出按病种分值付费病种分值表，包括普通病种12 005条，综合病种25条。

3.3  按病种分值付费是时代的产物，具备以下优点

①医疗成本意识提高，医生按标准合理诊疗，同时可以避免过度医疗。

②是比较科学和相对标准化的医疗服务和支付，有助于医疗行为的规范化。

③体现疾病复杂程度与基金支付的比例关系。

④全市ICD编码准确率显著提高。

⑤社保机构与定点医疗机构取得合作共赢。

⑥有利于大医院主动收治疑难危重患者，避免出现低标准住院。

⑦有利于分级诊疗等。

3.4  按病种分值付费同时存在以下缺点

①可能治疗不足的风险。

②推诿重病。重症患者基础病多，花费大，无论哪个病种对应的分值都存在亏损。

③医生可能尽量将诊断上靠到具有较高分值的类别。

④医疗服务提供方为了赚取更多利益可能会分解住院，甚至有些为了减轻住院总费用要求患者在门诊完成术前检查。

⑤病案信息要求高。

⑥没有考虑并发症因素及年龄段因素。

由于按病种分值付费分值表刚制定出来，虽然参考了前3年的历史数据，仍过于简单粗糙，存在很大的局限性和一些不合理的地方，比如乳腺恶性肿瘤患者同样做了乳腺改良根治术，单侧，不同象限分值有所差别。其实不同象限的乳腺恶性肿瘤做了一样的手术费用差别不大，应该给予同样分值。还有很多相同诊断但手术或操作更复杂得到的分值却更低。

3.5  医院各个部门采取的相关对策

3.5.1 临床科室医生正确填写主要诊断、其他诊断和手术（操作）  主要诊断一般是患者住院的理由，总体原则为选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[4]。主要手术则选择与主要诊断相关的手术。临床医生为了能更好掌握各自专科常用的主要诊断及对应的手术，应认真分析病种分值表，熟悉各自专科疾病相对应的编码，积极参加医院及相关部门组织的关于解读病种分值付费的学习讲座等。尽量做到诊断、手术填写完整，不错填、漏填。

3.5.2 病案科编码员正确编码  按病种分值付费医保政策要求编码员对疾病和手术（操作）必须严格按照ICD编码原则进行分类编码。一个好的病案编码员应有着丰富的临床知识、正确审阅病案、统计病案信息、计算机操作的综合能力[5]。因此提高编码水平刻不容缓，编码员应该积极参加广东省医院协会及相关部门组织的编码水平提高班，圈内多讨论交流，共同进步。为了提高编码质量该院2018年编码员由4名增加到现在的6名，编码员经常主动学习各专科知识，了解他们的疾病治疗及手术步骤;临床科室也会主动到病案室咨询关于疾病和手术编码的内容。该院为更好提高编码质量于2016年实行基于ICD码的诊断规划化，并开展诊断规划化的学习培训，医生参照全院字典库及专科字典库下诊断，大大提高了编码质量。

3.5.3 财务科收费准确  财务系统接口正确，数据传送无误，及时完整上传申报表及诊疗信息;随着按病种分值付费政策的实施，对医疗项目进行成本核算和对单病种进行成本核算，具有越来越重要的意义;通过科学的方法，不断改善科室氛围，优化工作环境，持续激励员工，提高组织绩效。

3.5.4 信息科传的信息必须全面、及时、准确  信息科为了更好服务临床，让医生在下诊断时能够直观了解病种及对应的分值，应开发临床诊断库、ICD编码库及分值库的三库合一的信息系统及建立临床科室、病案管理科和医保办三方联动反馈系统。

此外医保科作为牵头部门，必须研究按病种分值付费的政策，读透政策后提出医院的应对措施;医务处应加强医疗安全管理，提高医疗质量，特别是病案质量、病历首页的工作等。同时应加速临床路径建设，加强科室临床路径管理，提高病种覆盖率，建立临床路径质控考评方案;药学部应严格控制药占比;医学工程部通过加强对医用高值耗材的规范化管理，达到降低耗占比。广州地区各公立医院自2018年12月29日起全面取消医用耗材加成，这对合理降低耗材使用的风险和降低患者人均费用提供有利条件。

最后医院应宏观调控，努力规范医务人员的医疗行为的同时加强医院的精细化管理。大力推行日间手术，完善日间手术组织管理制度、运行机制和激励机制，进一步规范日间手术临床路径，优化医疗服务流程，促进临床手术管理，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。

按病种分值付费是时代的产物，虽然分值表目前存在一些不合理的地方，但是相信按病种分值付费不断规范化和细分化后会越来越全面、合理，更好地为医院、患者、医保局服务。各个医院也应综合按病种分值付费优缺点，应势采取相应对策从而取得“医、保、患”三方共赢。

[参考文献]

[1]  杜永强，杜鹃，李颖，等.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2015，31（9）：668-671.

[2]  李少玲.按病种分值付费对医院病案管理工作的影响及对策[J].中国当代医药，2018，25（12）：128-130.

[3]  徐伟，郝梅，杜珍珍.总额控制下按病种分值付费的实践与思考[J].中国药房，2016，27（6）：721-723.

[4]  赵会林，李强，侯东敏.产科重症患者主要诊断选择错误分析[J].中国病案，2017，18（1）：23-25.

[5]  林鑫，李会玲，王大鹏，等.医院病案管理在DRGs实施中的影响因素分析及对策[J].牡丹江医学院学报，2016，37（6）：139-140.

（收稿日期：2019-10-23）