早期康复路径式护理对髋关节置换术患者膝关节功能的影响

郭淑吟 廖丽珊 王凯珊

【摘要】 目的：探讨早期康复路径护理对髋关节置换术患者膝关节功能的影响。方法：选取近年来在本院接受手术治疗的60例髋关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表达法分为观察组（30例，早期康复路径式护理）与参考组（30例，常规护理干预），观察两组膝关节功能恢复情况。结果：观察组术后24、48、72 h时视觉模拟（VAS评分）明显低于参考组（P<0.05）。术后1、6、12个月，观察组Lysholm评分、生活质量（SF-36）评分明显高于参考组（P<0.05）。结论：早期康复路径护理有助于改善髋关节置换术患者功能，对膝关节良好恢复有积极意义。

【关键词】 早期康复路径 胫骨平台骨折 髋关节置换术

Effect of Early Rehabilitation Pathway Nursing on Knee Joint Function of Tibial Plateau Fracture/GUO Shuyin， LIAO Lishan， WANG Kaishan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -109

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early rehabilitation pathway nursing on knee joint function in patients undergoing hip arthroplasty. Method： Sixty patients with hip arthroplasty who underwent surgery in our hospital in recent years were selected as subjects. According to the random number expression method， they were divided into observation group （30 cases， early rehabilitation path nursing） and reference group （30 cases， routine nursing intervention）. The recovery of knee joint function was observed in both groups. Result： The visual simulation （VAS score） of the observation group was significantly lower than that of the reference group at 24， 48 and 72h after operation （P<0.05）. At 1 month， 6 months and 12 months after the intervention， the Lysholm score and quality of life （SF-36） score in observation group were obvious higher than those of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation pathway nursing can improve the function of patients with hip arthroplasty and has positive significance for the good recovery of knee joint.

[Key words] Early rehabilitation pathway Tibial plateau fracture Hip replacement

First-authors address： Shekou Peoples Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.027

髖关节置换术是指通过人造关节置换部分或全部髋关节，替换病变髋关节并重建关节运动功能的一种术式，是临床治疗股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、风湿性关节炎及创伤性关节炎的主要方法，通过手术可缓解疼痛，提高患者生活质量、日常生活自理能力，然而老年人机体耐受性较差，且手术创伤较大，术后患者恢复较慢[1-2]，因此术后康复治疗成为临床医务工作者面临的重要难题。近年来随着研究不断深入，人们发现在髋关节置换术患者术后尽早配合主动、被动功能锻炼可提高关节功能康复效果，然而在实际应用中，患者出现焦虑、疼痛等多因素，不愿行早期锻炼，导致恢复效果不理想，鉴于此，本院近年来在部分髋关节置换术患者术后实施早期康复路径式护理干预，效果理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院自2016年1月-2018年1月收治的60例髋关节置换术患者作为研究对象，均经X线片、CT等确诊。排除重要脏器功能障碍、骨筋膜室综合征、血管损伤、意识障碍及精神疾病者。按照随机数字表达法将其分为观察组与参考组，每组各30例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均知晓本次研究且签署知情同意书。

1.2 方法 参考组术后给予并发症预防护理、心理护理、健康教育及出院指导等，观察组在此基础上接受早期康复路径式护理干预，具体如下：（1）组织早期康复路径式护理效果。科室骨干护士、主治医生共同组成早期康复路径式护理小组，小组成员共同就患者病情、手术情况进行探讨，明确其全身状况、术后早期康复训练的可行性等，并制定针对性的康复路径。（2）早期康复路径式护理的实施。①术后当日，评定患者肢体功能、全身状况、手术伤口张力等。患者回病房后，立即抬高患肢，并以冰袋进行局部冷敷，30 min/次，间隔1 h冷敷1次。②术后第1天：术后待患者体征稳定后，即开始进行手术肢体关节伸缩锻炼，踝关节制动，开展仰卧、伸屈练习，5～10 min/次，间隔2 h进行1次。在功能锻炼时，将包扎伤口的大敷料去除，并逐渐加大训练强度，保持良好的肌张力，具体以患者耐受为宜。在专家指导下，训练患者下地活动。③术后第2～7天功能锻炼，依据患者上一阶段康复锻炼情况，切口疼痛明显减轻或者消失，患者体力基本恢复，在责任护士的帮助下逐渐改为由卧到坐、由坐到站、由站到搀扶行走，并最终实现自主行走。此阶段的锻炼主要以恢复关节活动度为主，责任护士详细记录患者康复情况。④术后第6～8周，开始主动伸膝训练，并行髋关节、股四头肌等训练;对于术中胫骨结节损伤固定者，可在术后8周时行主动伸膝锻炼;半月板损伤者，需将石膏拆除后进行锻炼。严禁患肢负重行走。⑤术后8周，X线片或CT复查关节骨折愈合情况，对于严重骨折者，在双拐帮助下，逐渐负重50%，在术后第12～14周之后全部负重。

1.3 观察指标及评价标准 （1）术后24、48、72 h时以VAS評分评价患者疼痛情况[3]，用一标有0～10的纸条，分别代表无痛-剧烈难以忍受的疼痛，患者依据自身主观疼痛情况标示。（2）术后随访12个月，分别在1、6、12个月以Lysholm评分、SF-36评分评价患者髋关节功能恢复情况及生活质量，并对髋关节活动度进行记录。Lysholm评分：量表包括跛行（0～5分）、支撑（0～5分）、交锁（0～15分）、不稳定（0～25分）、疼痛（0～25分）、肿胀（0～10分）、爬楼梯（0～10分）、下蹲（0～5分），满分0～100分，分数越高则膝关节功能越好[4]。SF-36评分：量表包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、一般健康状况、情感职能、社会功能及精神健康等方面，粗粉换算为100分标准分，分数越高则生活质量越高[5]。（3）患者出院时分发护理满意度量表，包含服务态度、知识讲解、功能锻炼及整体护理评价，满分100分，分数越高则护理满意评价越好。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布使用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组中男21例，女9例;年龄40～84岁，平均（55.67±4.44）岁;股骨颈骨折18例，类风湿性关节炎3例，股骨头无菌性坏死4例，髋关节炎5例。参考组中男20例，女10例;年龄40～85岁，平均（55.71±4.40）岁;股骨颈骨折20例，类风湿性关节炎2例，股骨头无菌性坏死3例，髋关节炎5例。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后VAS评分比较 观察组术后24、48、72 h时VAS评分均明显低于参考组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后Lysholm评分比较 术后1、6、12个月，观察组患者Lysholm评分均明显高于参考组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后SF-36评分比较 术后1、6、12个月，观察组患者SF-36评分均明显高于参考组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组护理满意情况比较 观察组患者对护理满意度评分为（96.67±2.01）分，参考组患者对护理满意度评分为（92.00±1.98）分，两组比较有统计学意义（t=11.007，P=0.000）。

3 讨论

人工髋关节置换术是改善病、废髋关节功能的主要手段，而有效的手术后康复指导是保证手术成功的主要环节，尤其是老年患者，术后发生肺炎、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染、关节僵硬、肌肉挛缩、假体脱位及关节僵硬等并发症的风险更高，严重时甚至可引起患者死亡[6-9]。文献[10]报道显示下肢深静脉血栓（DVT）的发生率达45%～57%，其中致命性肺栓塞的发生率为0.1%～0.4%，姚尧等[11]在40例髋、膝关节置换术后患者进行研究时发现，确诊深静脉血栓患者高达31例，其中髋关节置换术13例，因此加强手术后患者护理干预、早期功能康复尤为重要，而这已经成为临床共识。然而卢圆圆等[12]研究发现人工膝关节置换术、全人工髋关节置换术患者术后3 d内承受着巨大的疼痛，影响患者早期康复，因此在早期康复活动时根据患者病情、疼痛程度，循序渐进的开展功能锻炼尤为重要。鉴于此，本院近年来在部分髋关节置换术患者术后开展早期康复路径式护理。

临床路径为标准化的工作流程，目前主要运用于多发病、常见病的衡量，鉴于髋关节置换术患者的生理、心理特点[13]，本科室组织骨干护士、主治医生等共同组建一支高质量的护理团队，遵循循证原则将髋关节置换术患者的康复护理活动指定为表格化、标准化的护理流程，在患者手术完成后即按照有计划、个体化的康复训练方法，提高其锻炼依从性，达到理想的康复效果;依照康复路径，护士指导康复训练转变以往的盲目性、被动性，有章可循，使患者得到更加系统的训练。临床护理路径中，护理人员通过学习、培训，可了解掌握全程护理程序，改被动护理为主动护理，并遵循路径程序给予护理，从而避免医护人员主观因素引起的失误、疏忽[14]，完善程序、统一标准以及科学的操作等，减少护理盲目性，显著提高护理人员的护理能力、业务熟练度，使患者得到更为舒适的护理感受。本次研究中，观察组患者在术后第1天即开始给予早期功能训练，遵循“早期”“无痛”“持续”原则，促进局部血液循环，刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，改善软骨关节代谢、营养等，促进软骨修复。本次研究中，观察组患者术后各时期VAS评分明显低于参考组（P<0.05），分析认为在遵循早期康复路径的基础上开展康复训练，以患者疼痛耐受为前提，通过适当的功能锻炼，可达到一定的止痛效果，而这亦是患者对于康复训练的正反馈，通过康复路径，患者主动参与到康复训练中，可形成长期、动态的康复过程，有助于良好康复效果的实现。

Lysholm评分为评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分，能够从多症状体现膝关节功能局限[15]，Lysholm评分不仅可评估患者最为重要的日常活动的功能感知，更能够初步评估患者不同强度运动功能，准确划分膝盖功能障碍程度，反应治疗过程[16]。观察组患者术后1年内膝关节Lysholm评分均明显高于参考组（P<0.05），分析分为早期康复训练能够促进髋关节功能的恢复，同时对粗糙的平台关节面的重塑造有着积极意义，有助于肉芽组织填充骨缺损区，并逐渐转化为软骨组织及纤维，实现关节的功能恢复[17]。在功能锻炼中，笔者发现部分患者急于求成，私自加大活动量，引起膝关节疼痛刺激，因此在早期康复路径式护理的实施中，需告知患者适度训练的重要性，避免患者急于求成、适得其反。老年患者在手术后，长期卧床不仅面临着各种并发症的风险，同时患者活动受限可使其心理出现明显焦虑 ，生理各项功能下降，患者生活质量相应下降[18]，马丽敏等[19]在研究中发现，与非慢性疾病患者比较，慢性疾病患者生理功能、生理职能更差，因此术后康复训练过程较长，术后患者生活质量越差[19]。观察组患者SF-36评分明显高于参考组（P<0.05），表明早期康复路径式护理可最大限度地改善髋关节功能、活动，这对患者的生活质量持续提高有积极意义。观察组患者对护理满意度评分明显高于参考组（P<0.05），分析认为通过康复路径式护理干预可增进护患之间沟通交流，有助于护患关系的改善。

老年髋关节置换术患者部分关节组织周围存在严重粘连，因此在术后早期康复训练时，针对此类患者，可适当延迟期主被动康复锻炼时间、负重时间等，为骨折预后提供充足时间[20]。此外，为了避免早期不当康复训练对髋关节功能的损伤，在制定康复路径护理时，笔者依照患者疾病类型以及内固定情况，制定严格的延迟负重训练，避免过早康复训练对关节面的负面影响，这对预防关节面塌陷有积极意义。

总之，在髋关节置换术后早期，采用康复路径式护理干预有助于术后早期疼痛的缓解，对患者髋关节功能、活动度的恢复有积极意义，有助于患者生活质量的提高，可在临床推广应用。

参考文献

[1]陈灵科，郑丽，吴广喜，等.60岁以上行髋关节或膝关节置换术患者术后认知功能障碍的发生率和危险因素[J].上海医学，2016，39（2）：80-84.

[2]夏克明，朱伟民，杨鹏，等.老年人工全髋关节置换术与全膝关节置换术后隐性失血的相关机制及输血策略[J].中国老年学杂志，2017，37（8）：1954-1956.

[3]周力，李宇能，朱仕文，等.一期减张内固定与延迟手术治疗复杂胫骨平台骨折合并筋膜间隔综合征的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（5）：394.

[4] Sueyoshi T，Emoto G，Yato T.Correlation between Single Assessment Numerical Evaluation score and Lysholm score in primary total knee arthroplasty patients[J].Arthroplasty Today，2018，4（1）：99-102.

[5] Papou A，Hussain S，Mcwilliams D，et al.Responsiveness of SF-36 Health Survey and Patient Generated Index in people with chronic knee pain commenced on oral analgesia： analysis of data from a randomised controlled clinical trial[J].Quality of Life Research，2017，26（3）：1-6.

[6] Sun C，Ling W，Kang J，et al.Biomechanical Optimization of Elastic Modulus Distribution in Porous Femoral Stem for Artificial Hip Joints[J].Journal of Bionic Engineering，2018，15（4）：693-702.

[7]李儒軍，林剑浩，寇伯龙，等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2017，37（15）：906-913.

[8]李琳，何丽英，刘思源，等.人工全髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的预防措施及护理策略[J].中国地方病防治杂志，2017，32（1）：59-60.

[9]严贤科，胡伟，潘沨，等.人工髋关节置换术后深部感染病原分布及炎症介质的早期预测诊断价值[J].中华医院感染学杂志，2018，28（23）：95-98.

[10]阙纤沣，徐秀群，何红，等.人工髋关节置换术患者假体周围感染相关因素及干预措施分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（4）：555-558.

[11]姚尧，戎朕，薛龙，等.膝、髋关节置换术后近端静脉血栓的特点[J].中华骨科杂志，2017，37（6）：360-367.

[12]卢圆圆，胡益华，潘凯华，等.微创膝关节及髋关节置换术后患者疼痛分析[J].中国内镜杂志，2018，24（7）：79-83.

[13]王文兰.临床路径对髋关节置换术患者的生存质量研究[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（79）：289-290.

[14]黄勇，王鑫灵.TKA术后医生指导下患者自主化康复训练与CPM机训练的早期疗效比较[J].实用医学杂志，2015，31（7）：1120-1122.

[15]何磊，敖永星，马海堂.早期血管神经修复股骨下段骨折合并膝关节损伤：韧带愈合及膝关节功能评价[J].中国组织工程研究，2015，19（33）：5254-5258.

[16]张太良，张磊，廉志明，等.关节镜下前交叉韧带重建保留残端与否干预膝关节本体感觉功能恢复的Meta分析[J].中国组织工程研究，2017，21（3）：471-477.

[17]王秀萍，孙瑞波，刘又文，等.空心钉内固定治疗股骨颈骨折：关节功能恢复的影响因素分析[J].中国组织工程研究，2017，21（19）：2999-3004.

[18]许一吟，李敏清，傅秀珍.大坪骨科老年患者手术风险评分系统在老年髋部骨折术后康复护理干预中的应用[J].实用医学杂志，2018，34（14）：167-169，174.

[19]马丽敏，朱晔涵.家庭延续性呼吸康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活质量的影响[J].安徽医药，2016，20（8）：1606-1608.

[20]徐云钦，李强，申屠刚，等.复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：364-367.

（收稿日期：2019-06-05） （本文编辑：周亚杰）