单纯经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗早期脊柱结核的疗效

李 震，郑汉江，刘克斌 (荆州市第二人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

骨和关节结核是广泛存在且难以治愈的疾病，可导致骨骼和关节的破坏、畸形、甚至残疾[1]。脊柱结核是最常见和最危险的肌肉骨骼型结核病，占所有结核病病例的1%和骨结核的50%[2]。诊断脊柱结核最简单的影像学技术是X射线扫描，然而，仅用X射线扫描很难发现脊柱结核的早期病变。随着高分辨率计算机断层扫描和磁共振成像等诊断成像技术的进步，在只有骨破坏或炎性浸润的情况下更早地发现结核病灶成为了可能[3]。对于晚期发展为进行性后凸或神经损害的患者，通常需要外科手术治疗[4]。脊柱结核的手术方法包括病灶清创术、全减压、内固定和畸形矫正[5]。然而，这种侵略性的手术总是伴随着巨大的手术创伤和并发症，且对病变周围健康组织的破坏是不可避免的，不利于患者的术后恢复[6]。早期脊柱结核的治疗主要依靠非手术治疗，包括服用抗结核药物和延长卧床休息时间，但非手术治疗患者出现运动功能丧失、骨质疏松和肺炎等并发症的风险较高。据报道，约5%～11%的传统保守治疗对脊柱结核无效，因此，对于非手术治疗无效的早期脊柱结核也有学者主张采用外科手术干预[7]。对早期脊柱结核采用混合治疗(联合实施根治性清创术、椎间融合术和开放椎弓根螺钉固定术)为较为常用的术式，也有研究认为可采用单纯经皮椎弓根螺钉(percutaneous pedicle screw，PPS)内固定[8-10]。但目前PPS内固定治疗是否能有效缓解疼痛，成为治疗早期脊柱结核的有效手术方法尚无定论。故本研究对采用PPS内固定和混合治疗的早期脊柱结核患者的临床资料进行比较分析，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月至2018年1月于我院接受手术治疗的126例胸腰椎结核患者的临床资料，66例行PPS固定手术的患者设为PPS组，60例行混合手术的患者设为混合组。在性别、年龄、结核部位等方面，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。纳入标准：进行性骨质破坏趋向畸形、脊柱不稳、持续性疼痛；胸腰椎结核；年龄30～50岁。排除标准：脊柱畸形；神经功能缺损；冷脓肿；心肺肝肾慢性疾病；精神疾病。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书，知晓关于治疗机制、预测结果、潜在风险和副作用等信息。所有手术均由同一组医师完成。

表 1 患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 术前完善X射线、CT和MRI等影像学检查，完善血检和组织病理学检查。所有患者术前2周开始服用RHZE(异烟肼300 mg/d，利福平600 mg/d，吡嗪酰胺1 500 mg/d，乙胺丁醇1 000 mg/d)治疗。当红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)下降、营养不良得到改善时即可进行手术。术后使用腰背部支架6周以上，RHZE化疗至少9个月，HRE(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)化疗3个月。

1.2.2 手术方法 PPS组患者全身麻醉，取俯卧位。在确定PPS的入口点后，行1.0 cm横向皮肤切口。在C型臂X射线透视引导下，将Jamshidi针刺入椎弓根，然后将导丝插入Jamshidi针内，采用空心丝锥制备螺旋槽。在导丝后植入椎弓根螺钉，放置预弯钛棒穿过螺钉。在此过程中使用的PPS固定系统是Viper®型椎弓根螺钉系统。混合组患者联合实施根治性清创术、椎间融合术和开放椎弓根螺钉固定术，手术使用的椎弓根螺钉为MOSS MIAMI系统。

1.3 疗效评估

所有患者随访18个月。记录2组患者的手术时间、出血量、住院时间及住院费用。分别于术前、术后1个月和末次随访时对患者ESR和CRP进行测定，以评价结核的临床进展，并采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛控制的状况。分别于术前和末次随访时行X射线平片和CT扫描，采用Frankel分级评定患者脊髓损伤状况，脊髓损伤程度改善的评定方式为Frankel分级从A级向E级变化。Frankel脊髓评分标准：A级，损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B级，损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C级，损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D级，损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级，深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者手术情况

与混合组相比，PPS组平均手术时间、出血量、住院时间及住院费用均较少，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术情况比较

2.2 患者术后恢复情况

末次随访时，2组患者均未发现结核局部复发，且无手术相关并发症。末次随访时，2组患者的ESR和CRP均恢复到正常水平，2组患者的腰痛VAS评分均改善，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。与术前Frankel分级比较，PPS组和混合组脊髓损伤程度在末次随访时均改善(P=0.008)，同一时间段各级别组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 患者ESR、CRP水平以及腰痛VAS评分比较

表4 手术前后Frankel分级比较[例(%)]

3 讨论

传统的脊柱结核手术方法包括病灶清创、彻底减压和脊柱稳定性重建。外科手术旨在早期缓解疼痛，重建脊柱稳定性，防止畸形。然而，在清创手术中脊柱损伤会增加失血及神经损伤的风险。因此，无神经系统并发症的患者是否需要手术清创是值得商榷的。有研究对存在神经系统并发症的患者提出了一些早期手术干预的具体指征[11-15]，如进行性骨质破坏趋向畸形、脊柱不稳和不良结果(如持续性疼痛)，禁忌证包括脊柱畸形、神经功能缺损或冷脓肿。

自专门设计的PPS系统问世以来，PPS技术在治疗腰椎滑脱、脊柱骨折、肿瘤等方面的应用越来越广泛[16-17]。PPS技术可以提供充分的脊柱稳定，对脊髓旁肌肉和软组织的破坏较小。此外，与PPS系统相关的间接复位技术可帮助矫正脊柱畸形[14]。因此，本研究尝试将PPS内固定技术应用于早期脊柱结核患者，结果显示，采用单纯PPS内固定手术即可取得满意的临床效果，包括快速的疼痛缓解、良好的脊柱对齐。

结核是一种可以治愈的传染病，抗结核化疗已被认为是最基本的治疗方法[10]。因此，纳入本研究的患者都接受了标准的化学治疗。ESR和CRP升高与炎症、结核病、自身免疫性疾病等有关，可作为炎症反应的标志。因此，ESR和CRP不仅是诊断脊柱结核的有效指标，也是评价治疗反应和脊柱结核进展的可靠指标。本研究中，2组患者的ESR和CRP在末次随访时均恢复到正常水平，提示结核分枝杆菌是由抗结核化疗控制的，即使在未清创的PPS组也是如此[11]。

本研究发现，2组患者术后平均VAS评分均下降，由于疼痛主要由病理层面的破坏所致，这说明可通过重建脊柱的稳定性来减轻疼痛。此外，与混合组相比，PPS组的手术时间、出血量、住院时间和费用均较少，患者术后早期康复情况较好。本研究与应小樟等[18]和王华锋等[19]的研究可相互印证，即经皮椎弓根螺钉内固定可使脊柱获得即时稳定，有利于患者早期下床活动，可减少长期卧床导致的并发症，增强患者信心。此外，本研究与谢申等[20]和周纲等[21]的观点一致，即单纯经皮椎弓根螺钉内固定术可以减少手术的次数，降低手术的难度，将复杂的前路手术或前后路联合手术改变为微创治疗。

综上所述，PPS内固定作为一种微创手术，可以稳定脊柱的病理水平，减轻疼痛，促进骨融合，预防部分早期脊柱结核患者的脊柱畸形。采用单纯PPS内固定手术即可促进脊柱结核的恢复，无需行积极的清创和植骨手术就能实现骨融合。