浅低温脑灌注在体外循环下小儿室间隔缺损修补术中的应用

王 鸿，汤蕙霞，刘 杨，陈 凤 (中国医科大学附属盛京医院小儿外科，辽宁 沈阳 110004)

室间隔缺损是临床常见的先天性心脏病，可严重影响心脏功能。室间隔缺损占小儿先天性心脏病的25%～40%，是常见的死因[1]。室间隔缺损修补术是此类患儿临床常用的治疗手段，在体外循环下实施室间隔缺损修补术可保护其脏器功能[2]。手术过程中局部停止循环可造成重要器官发生缺血缺氧性损伤，易增加术后心输出量低及脑功能损伤的风险，低温脑灌注可有效保护大脑及心功能，但临床上针对具体灌注条件仍有争议[3-4]，浅低温与中低温脑灌注哪一种方法更优尚无定论。因此，本研究通过回顾性分析于我院接受浅低温与中低温脑灌注体外循环下行修补术的室间隔缺损患儿的临床资料，对比2组患儿术中术后循环及神经功能，探究更优的灌注条件，以期为室间隔缺损患儿治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年2月至2018年7月我院收治的81例小儿室间隔缺损实施体外循环下修补术患儿的临床资料，将其中43例术中采用浅低温脑灌注治疗的患儿设为浅低温组，将38例术中采用中低温下脑灌注治疗的患儿设为中低温组。比较2组患儿的临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 患儿临床资料比较

纳入标准：确诊为室间隔缺损且符合体外循环下室间隔缺损修补术治疗指征；术中实施连续脑灌注治疗；有完整的临床资料[5]。排除标准:合并其他类型发育畸形或功能障碍；高度可疑神经系统功能障碍；伴有颅脑损伤或其他类型脑部疾病；合并其他系统慢性疾病；家属拒绝对其临床资料进行调阅。

1.2 方法

所有患儿术前均给予常规检查，控制肺动脉高压，围术期预防性应用抗生素。取平卧位，实施全身麻醉，于胸骨正中做切口，将心包打开提吊扩大暴露，肝素化处理，近心包返折位置处插入主动脉管，排气后接主动脉灌注管，经过右心耳将引流管插入上腔静脉，经右心房外侧壁下方将下腔静脉引流管插入，于主动脉根部插入心脏停搏液灌注针，排气后与冷停搏液灌注装置相连接。开始转流后降温，根据体表温度和体表面积控制灌注流量，将平均灌注压维持在30～50 mmHg。浅低温组于浅低温下阻断升主动脉以及上下腔静脉，具体操作：将鼻咽温度控制在32～34 ℃，腋下温度控制在30～32 ℃;中低温组于中低温下阻断升主动脉以及上下腔动脉，具体操作:将鼻咽温度控制在28～32 ℃，腋下温度控制在26～30 ℃。患儿术中均实施顺行性脑灌注治疗，术中平均动脉压均维持在50.25～60 mmHg，术中灌注压为30～40 cm H2O。经主动脉根部灌入冷晶体心脏停搏液，待心脏停跳后在其表面覆盖冰屑。若属于膜周型缺损则经右房入路进行修补治疗(缺损直径<1 cm，则采用带垫片缝线进行间断褥式缝合操作将缺损关闭，外加荷包缝合加强，缺损直径≥1 cm，则采用补片进行间断缝合修补，所选补片为自体心包片)；若属于干下型缺损或混合型缺损，则采用经右室流出道纵切口入路进行修补治疗(采用补片进行间断缝合修补，所选补片为自体心包片)。缺损修补完成后复温，排气，心脏复跳，若出现室颤，则需除颤。放置心包、纵隔引流管，关胸。

1.3 观察指标

对比2组术中最低鼻咽温度、术中最低直肠温度、术中体外循环时间、术中主动脉阻断时间、术后呼吸支持时间、术后心包和纵隔引流量。对比2组围术期血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)水平变化，分别于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、手术开始后20 min(T2)、手术结束时(T3)采用生命体征监护仪测得上述生命体征指标变化，并做好记录;对比2组术中室颤、术后低血压、术后心律失常、术后短暂性神经功能障碍发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标对比

浅低温组术中最低鼻咽温度、术中最低直肠温度均高于中低温组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术中体外循环时间、术中主动脉阻断时间、术后呼吸支持时间、术后心包和纵隔引流量比较，2组差异无统计学意义(P>0.05) ，见表2。

表2 患儿围术期指标比较

2.2 围术期BP、HR水平对比

各时刻2组间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，时间和交互比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且2组SBP、DBP和HR水平均先下降后升高，其中T1、T2、T3时刻BP和HR水平均明显低于T0时刻(P<0.05)，T2时刻BP和HR水平均明显低于T1时刻(P<0.05)，T3时刻BP和HR水平均明显高于T2时刻，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 围术期BP、HR水平对比

*：与组内T0时刻比较，P<0.05；#：与组内T1时刻对比，P<0.05；△：与组内T2时刻对比，P<0.05

2.3 术中和术后并发症发生率对比

浅低温组术中室颤、术后低血压、术后短暂性神经功能障碍发生率均显著低于中低温组(P<0.05)；2组术后心律失常发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术中和术后并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

室间隔缺损患儿在体外循环下修补术治疗期间会出现许多非生理性变化，如低循环量、血液稀释、低体温、脑损伤等，造成这些情况的原因与小儿脏腑娇嫩、多个系统器官发育尚不成熟、功能尚不完善、体液调节能力相对较差、手术可造成严重的创伤性应激反应等有关，对患儿的手术效果和生命安全均会造成极大的影响[6-8]。充分的脑保护是主动脉手术成功的关键因素之一，单独低温体外循环技术可导致中枢神经系统及内脏器官的损伤，因而临床提倡将低温与脑灌注治疗结合应用于体外循环手术中[9-10]。

低温状态下机体代谢水平降低，此状态不仅可有效抑制手术应激反应，降低心肌细胞及脑组织需氧量，还可明显减轻缺氧缺血造成的重要器官损伤，同时体外循环过程中灌注血与机体血有一定温差，低温灌注可平衡这种温差，使机体内环境温度相对稳定，避免环境改变引起的术后周围血管痉挛及微循环障碍等并发症[11]。低温下连续脑灌注治疗既能够控制脑代谢，延长脑缺血时间，还可延长主动脉远端吻合时间，为手术提供无血视野，是当前临床上常用的脑保护技术[12]。但体温过低易影响机体正常生理功能，造成凝血功能不足，毛细血管渗漏，循环血量降低等，进一步影响心肌细胞收缩功能，导致细胞组织供氧能力下降，尤其针对低龄患儿，灌注温度过低可能使外周循环系统发生无复流现象，加重心肌缺血/再灌注损伤，引起心脏室颤，造成心脏负担更大，严重影响手术效果[13]。近年来，浅低温脑灌注与中低温脑灌注手术方式的提出有效缓解了深低温造成的心功能及凝血功能损伤。浅低温通常是指将停循环温度控制在30 ℃左右，中低温脑灌注则将停循环温度维持在24～28 ℃之间，与传统深低温低于24 ℃的环境比较，浅低温脑灌注和中低温脑灌注均能明显缩短升降温流转时间，避免流转时间过长造成的重要脏器功能损伤等不良反应，对实施体外循环下室间隔缺损修补术发挥一定的保护性治疗作用，但哪一种灌注条件更适用于小儿室间隔缺损仍需深入探讨，本研究通过分析二者的优劣，以期为此类患儿提供更理想的治疗方案。

浅低温和中低温脑灌注在治疗期间对鼻咽温度和腋下温度的控制范围要求不同，因而术中最低鼻咽温度也有明显差异。本研究显示，浅低温组术中最低鼻咽温度、术中最低直肠温度均明显高于中低温组，表明体外循环下室间隔缺损修补术中浅低温脑灌注治疗可提高术中最低鼻咽和直肠温度，避免术中鼻咽和直肠温度过低。此外，本研究中2组患儿BP和HR均呈现出先降低后升高的趋势，证实麻醉和手术创伤均可导致BP和HR的波动。主动脉手术患儿围术期BP、HR和血流动力学等指标均可出现不同程度的波动，血流动力学等指标的改变可能影响灌注过程脑局部组织氧浓度及代谢过程，同时对于复杂的心脏手术，以上指标若出现异常均会延缓术后心功能的恢复，对手术效果及患者预后影响较大，因此脑灌注过程中应密切关注BP、HR和血流动力学等指标，将上述指标水平控制在理想的范围内才能尽可能减轻其对机体中枢神经和重要脏器造成的不良影响[14]。

本研究中，浅低温组术中室颤、术后低血压和术后短暂性神经功能障碍发生率均显著低于中低温组，提示浅低温脑灌注应用于室间隔缺损患儿体外循环下修补术，可显著降低上述不良事件的发生风险。研究显示，主动脉手术中低温下脑灌注治疗期间若设置温度过低，会增加术中室颤的发生风险[15-17]。主动脉手术中浅低温脑灌注治疗者术中室颤的发生率明显低于中低温下脑灌注治疗者，且中低温下脑灌注治疗者术中室颤的发生率明显低于深低温下连续脑灌注治疗者[18]，本研究结果与上述报道相符。关于浅低温脑灌注对术后短暂性神经功能障碍发生率的影响，裴华伟等[19]认为浅低温和中低温下脑灌注治疗者术后短暂性神经功能障碍的发生率相近,结论与本研究不符。分析原因可能与选择的病例不同有关，该研究所选病例为主动脉弓部手术患者，而本研究所选病例均为室间隔缺损患儿。

综上所述，在体外循环下室间隔缺损修补术中建议采用浅低温脑灌注治疗，其可显著控制术中室颤、术后低血压和术后短暂性神经功能障碍发生率，维持术中鼻咽和直肠温度。