MPV、PDW和总胆红素对妊娠期糖尿病肾早期损伤的诊断价值

李宗锋，沈薇薇

(河北省秦皇岛市第一医院检验一科，河北 秦皇岛 066000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus ，GDM)是妊娠期初次发现或产生糖代谢紊乱性疾病，研究表明，全球GDM发病率为1%～14%，而我国患病率为1%～5%，且随着人民生活水平和方式的改变及高龄孕妇的增多，患病率逐年增加[1]。由于孕妇肾脏负荷增加，故肾脏损害是GDM常见并发症之一，严重时威胁孕妇生命[2]。很多患者由于肾功能损伤初期临床症状不明显，发现时已发生明显肾功能损伤，错过了最佳预防和临床干预期，进而导致不良妊娠结局。因此，寻找诊断GDM肾功能早期损伤标志物意义重大。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)和血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)是能反映血小板活化、检测血小板功能的实验室指标[3]，已有研究表明，妊娠期孕妇外周血MPV和 PDW较正常值高，GDM患者此2项指标比正常妊娠期孕妇的升高[4]，且其浓度水平的变化与妊娠结局有关[5]。胆红素是机体的代谢物，常用来评估肝胆系统疾病的病情[6]，近年来研究发现，胆红素不仅是代谢产物，还是极其重要的抗炎和抗氧化因子。国内有研究妊娠期孕妇体内胆红素水平较正常值低，且直接胆红素是GDM发病的危险因素[7]。尚未有研究分析MPV、PDW和胆红素与GDM肾功能早期损伤之间的关系。本研究分析GDM患者外周MPV、PDW值和血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)浓度水平的变化，并评估此3者对GDM肾功能早期损伤的临床诊断价值，旨在为临床医生提供GDM患者肾损伤早发现、早治疗和改善预后的新的有效的临床检验指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年4月—2019年7月秦皇岛市第一医院就诊的GDM患者154例为研究对象，参照国际糖尿病与妊娠研究组诊断标准：口服葡萄糖耐量试验3项中有1项达到或超过参考值诊断为GDM(空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L)，根据估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)将分为肾功能正常组50例(eGFR≥90 mL/min)，年龄22～35岁，平均(27.30±3.15)岁，孕周24～38周，平均(30.53±3.96)周；肾功能早期受损组54例(60 mL/min≤eGFR<90 mL/min)，年龄26～37岁，平均(29.20±3.00)岁，孕周24～38周，平均(31.50±4.53)周；肾功能受损组50例(eGFR<60 mL/min)，年龄26～40岁，平均(30.73±4.80)岁，孕周24～40周，平均(30.97±4.54)周。另收集同期健康孕妇50例为对照组，年龄24～38岁，平均(30.63±4.63)岁，孕周24～36周，平均(29.63±3.33)周。4组年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MPV和PDW的检测 用真空采血管抽取受检者清晨空腹外周静脉血2 mL ，选用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪及配套试剂进行检测。

1.2.2TBIL、胱抑素C(Cystatin C，CysC)、血尿素、肌酐(creatinine，CREA)的检测 用真空采血管抽取受检者清晨空腹外周静脉血4 mL，4 000 r/min离心15 min，取血清保存于-70 ℃冰箱中待测，仪器选用日立7600全自动生化分析仪，试剂购自四川迈克生物股份有限公司。

1.3统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用F检验、SNK-q检验；相关性采用pearson相关分析，影响因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组MPV、PDW、TBIL、CysC、血尿素及CREA比较 肾功能正常组、肾功能早期受损组、肾功能受损组MPV、PDW、TBIL、CysC值高于对照组，肾功能正常组、肾功能早期受损组、肾功能受损组TBIL值低于对照组，肾功能早期受损组、肾功能受损组CREA值高于对照组，肾功能受损组血尿素值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。肾功能早期受损组、肾功能受损组MPV、PDW、CysC值高于肾功能正常组，肾功能早期受损组、肾功能受损组TBIL值低于肾功能正常组，肾功能受损组血尿素、CREA值高于肾功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。肾功能受损组MPV、PDW、CysC、血尿素、CREA值高于肾功能早期受损组，肾功能受损组TBIL值低于肾功能早期受损组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分组例数MPV(fL)PDW(%)TBIL(μmol/L)CysC(mg/L)血尿素(mmol/L)CREA(μmol/L)对照组5010.08±1.8312.24±1.9913.59±4.490.84±0.145.27±1.1862.60±16.83肾功能正常组5010.83±1.75*13.07±2.16*11.75±4.50*1.02±0.16*5.41±0.8068.88±17.00肾功能早期受损组5411.97±1.82*#15.00±1.83*#9.50±4.20*#1.30±0.34*#5.61±0.8471.67±13.27*肾功能受损组5012.86±2.20*#△16.00±1.59*#△7.12±4.23*#△2.98±1.79*#△9.44±5.27*#△138.16±74.78*#△F值20.97041.44020.79958.63027.02140.463P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与肾功能正常组比较 △P值<0.05与肾功能早期受损组比较(SNK-q检验)

2.2相关性分析 MPV、PDW值与CysC浓度水平呈正相关(r=0.478、0.393，P<0.05)。TBIL值与CysC浓度水平呈负相关(r=-0.393，P<0.05)。

2.3MPV、PDW、TBIL、CysC与GDM患者肾功能损伤的Logistic回归分析 以GDM患者发生肾功能损伤为因变量，以GDM发生肾功能损伤(否=0，有=1)、MPV(连续型变量)、PDW(连续型变量)、TBIL(连续型变量)、CysC(连续型变量)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示 MPV、PDW、CysC是GDM发生肾功能损伤的危险因素，TBIL是保护因素。见表2。

表2 MPV、PDW、TBIL、CysC与GDM患者肾功能损伤的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of MPV, PDW, TBIL and CysC with renal function damage in patients with GDM

2.4MPV、PDW、TBIL、CysC对GDM患者肾早期损伤诊断效能评价 MPV、PDW、TBIL、CysC可用于诊断早期无明显肾功能损伤敏感度和特异度均较高，其中以CysC最高，诊断效能最好。见表3，图1，图2。

表3 MPV、PDW、TBIL、CysC 对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线结果Table 3 ROC curve results of MPV, PDW, TBIL and CysC for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM (%)

图1 MPV、PDW、CysC 对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线

Figure 1 ROC curve of MPV, PDW and CysC for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM

图2 TBIL对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线

Figure 2 ROC curve of TBIL for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM

3 讨 论

糖尿病肾病是发病隐匿、早期不易被察觉、常见的糖尿病并发症。糖尿病肾病早期病情进展缓慢，极易漏诊，发病晚期很难逆转病情[8-9]。

GDM是妊娠期间首次发生或发现糖耐量异常的特殊类型糖尿病，是妊娠期间孕妇发病率最高的并发症之一[10]。肾损伤是GDM常见的并发症，其发病机制复杂多样，可能与氧化应激和慢性炎症等相关[11]。GDM肾损伤已成为仅次于各种肾小球肾炎的终末期肾病主要病因之一[12]，早期肾功能损伤时，缺乏显著、典型的临床症状，极易被临床医生漏诊误诊。目前针对GDM肾损伤检测的实验室指标主要通过血尿素、CREA、尿蛋白定性等来判断，肾脏代偿功能强大，早期肾脏损伤临床症状不显著，以上常规实验室指标检测肾功能具有滞后性，因此寻找GDM早期肾功能损伤的实验室指标具有重要的临床意义。

MPV是血常规检测的参数之一，反映单个血小板平均体积的指标，能反映血小板的活化程度，活化的血小板在血栓形成和发展中起重要作用[13]。以往有研究表明[14]，MPV在GDM患者中显著升高。国内研究表明，MPV可预测GDM的发生，对GDM有一定辅助诊断价值[15]。PDW作为反映血小板体积异质性的参数，是反应MPV差异度的指标，随着血小板体积差异度的增加，PDW值也随着升高，血小板体积均一性越高，PDW值越低，故其变化与MPV保持一致，也可反应血小板活化程度[16]。本研究结果说明，随着GDM肾功能损伤程度的加重MPV、PDW值也随之升高，MPV、PDW是GDM发生肾功能损伤的危险因素。表明MPV、PDW与GDM患者肾功能损伤相关。可能是由于凝血和炎症之间有着密切的联系，肾脏发生炎症反应时产生的趋化因子和促炎因子能激活血小板，血小板激活后亦可释放血栓素A2等缩血管和致栓活性物质加重肾损伤。此外，MPV升高能够激活炎性因子，进而损伤肾脏血管内皮细胞，形成肾脏微血栓，加剧肾脏炎性损伤[17]。

妊娠者机体内存在不同程度的氧化应激[18]，GDM由于血糖升高时，线粒体功能障碍，导致大量供电子体存从而造成体内氧自由基水平上升，使机体内氧化应激水平升高[19]。胆红素是体内内源性抗炎因子和抗氧化剂[20]，能够清除机体氧化应激时所产生的活性氧，保护组织器官不受活性氧的损害，减轻和清除机体氧化应激所产生的损伤，保护氧化应激介导的疾病[21]，其降低与疾病及其并发症的发生发展密切相关[22]。本研究中GDM发生明显肾功能损伤组TBIL值低于GDM肾功能早期损伤组，GDM发生明显肾功能损伤组、肾功能早期损伤组TBIL值低于未发生肾功能损伤组，说明GDM患者肾功能损伤越重TBIL值越低，TBIL是GDM发生肾功能损伤的保护因素。肾脏是清除机体氧化应激的主要器官，受损时氧化应激加重，胆红素在清除机体内氧化应激产物的过程中消耗也随之增加。故肾脏损伤越严重的GDM患者TBIL值越低。

血尿素、CREA作为反应肾功能损伤最常用的传统标志物，但在肾功能早期受损时，并无明显变化，且容易受性别、饮食、运动等诸多因素影响，这与本研究结果一致。CysC是广泛存在于各种体液和有核细胞中的半胱氨酸酶抑制剂，其浓度水平不受年龄、饮食等影响。血流中CysC仅经肾小球滤过而被清除，被近曲小管重吸收的CysC会被完全代谢掉，不回到循环系统中。因此，CysC值仅由肾小球滤过率所控制。已经有研究表明，CysC不仅可作为GDM肾功能早期受损的标志物，这与本研究结果一致，还可综合反映肾功能损伤情况。本研究结果显示MPV、PDW值与CysC浓度水平呈正相关，TBIL值与CysC浓度水平呈负相关，这更加说明在一定程度上MPV、PDW、TBIL可反应GDM患者肾功能损伤情况。

ROC曲线分析结果可得出MPV、PDW、TBIL、CysC可用于诊断早期无明显肾功能损伤的GDM患者。

综上所述，GDM肾功能早期受损患者MPV、PDW、TBIL浓度水平较正常妊娠期孕妇比较，均有不同程度的改变。MPV、PDW、CysC是GDM发生肾功能损伤的危险因素，TBIL为保护因素。MPV、PDW、TBIL可能是诊断GDM肾功能早期受损敏感、可靠的实验室指标，可有效的弥补传统标志物的不足。这对诊断GDM肾脏损伤的早期发生、发展、延缓病情和改善预后有重要的临床意义。