三级医院全科医学科联合社区综合干预对高血压管理效果分析

孙彦杰，汪 雁，张金佳，齐 冉，吴 琼，王荣英*

(1.河北医科大学第二医院全科医学科,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院神经内科,河北 石家庄 050000)

高血压是最常见的慢性病之一，并且是心脑血管疾病的高危因素之一。近年来其患病率逐年升高，发病年龄也越来越年轻化，高血压已经成为世界范围内的重大公共卫生问题[1]。高血压及并发症不但影响患者的生活质量，也为患者家庭和社会带来巨大的经济负担。早期明确诊断并及时治疗高血压，有助于减缓或阻止病情进展，提高高血压病患者生存质量，高血压治疗是以生活方式干预及药物治疗为主，高血压治疗需要对患者进行长期管理，而有效的高血压管理可以降低服务成本，同时可以改善患者的生活满意度[2]。2017年我国高血压管理现状调查表明目前仍存在管理成效差、控制率低等问题[3]。国内外均有研究表明高血压管理重点在社区[4-6]，并在一定程度上起到了预防高血压的作用。但目前我国社区卫生服务处于发展阶段，对慢性病管理不是很理想，因而需改善高血压的管理模式[7]，实现高血压精准管理，从而有效管理高血压。国外社区慢性病管理模式在发展过程中逐渐形成自己的特点：“医院-社区-家庭”三位一体的系统逐步建立，有完善的培训体系，有多元化社区服务模式。在我国《十三五卫生与健康规划》中同样指出，目前需要建立专业的公共卫生机构、综合性医院及基层医疗卫生机构联合的“多位一体”的慢性病防控机制，促进医院与社区的医疗资源统一调度[8]。本研究联合医院-社区不同级别的医疗资源，对高血压患者进行综合干预取得一定效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经随机选取2018年8月—2019年1月石家庄市5家社区卫生服务中心作为研究对象来源，共选取高血压患者500例。入选标准:①符合我国高血压防治指南中的高血压诊断标准[9]；②意识、语言沟通能力、听力和视力均正常且生活能基本自理，患者知情同意，能够配合研究和完成问卷调查；③能按研究要求回院复诊；④个人就诊资料完整。排除标准:①继发性高血压；②病情急重需住院治疗患者；③合并其他慢性病患者；④精神类疾病和其他原因导致不能配合本研究的患者。将所有患者采取随机数字表法分为对照组(250例)和干预组(250例)。进行面对面询问及体检，内容包括性别、年龄等基本信息，确诊高血压的年限。由经过统一培训的医护人员采用标准测量法，测量患者身高、体重及血压，并计算体重指数(body mass index,BMI)，BMI≥24.0为超重，BMI≥28.0为肥胖。2组性别、年龄、文化程度、婚姻情况、高血压病史情况及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者均了解本研究并签署知情同意书。

1.2方法 所有入组患者干预前均进行高血压相关问卷调查，使用自行设计、经专家论证的调查问卷，选取60例进行预调查，结果显示：Cronbach′s Alpha值为0.9，说明调查问卷信度可靠。调查问卷内容包括：①患者基本情况;②患者高血压病史及健康行为管理情况;③高血压基本防治知识认知情况。观察6个月后再次对入组患者进行评估。

对照组患者经社区卫生服务中心进行常规的健康管理，主要进行定期血压监测、用药指导和常规健康教育等。三级医院的全科医学科联合并指导社区卫生服务中心对干预组进行综合干预管理。(1)建立健康管理团队，医院团队由河北医科大学第二医院全科医学科5名医师，均已经完成全科医学国家规范化培训，包括1名主任医师，1名副主任医师，3名主治医师。3名主管护师。社区卫生服务中心团队包括4名社区全科医生、4名护士及2名公共卫生人员。(2)健康团队进行综合干预,①社区团队对入组患者建立电子健康档案，主要包括患者个人信息、病史、体检表、高血压管理卡、生活方式以及随访表；②社区中心积极开展健康教育，普及高血压的相关知识，例如高血压的危险因素、发病原因、临床表现及治疗的方法等；③社区团队对患者进行定期的体格检查，定期监测血压，根据病情严重程度分层管理，定期进行门诊随访，面对面指导，并与患者建立微信群；④指导患者合理服药；⑤对患者进行饮食干预，限盐；⑥进行运动干预，指导患者进行有效地有氧运动；⑦设定个人健康卡，记录每日盐摄入、烟酒、运动的情况；⑧医院团队医生利用微信对患者定期随访，指导用药；⑨医院团队医生、护师每月对社区团队进行知识讲座，疑难病例探讨，提高社区团队业务水平；⑩增加绿色通道使高血压患者转诊更方便快捷。2组管理时间均为6个月。

1.3观察指标 ①2组患者收缩压、舒张压水平；②2组患者血压达标率情况(血压低于140/90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；③高血压基本防治知识改善情况，包括高血压定义、临床表现、高血压危害及高血压患者的生活起居、血压监测情况等。总分为简表所有条目得分之和，满分32分，得分越高说明患者高血压基本防治知识掌握越好；④2组患者自我管理内容改善情况，包括饮食、运动、吸烟、饮酒、BMI、治疗的依从性及血压监测情况[9-10]。根据患者不同情况赋予不同分值，总分为简表所有条目得分之和，满分 20分，得分越高说明患者自我管理水平越好。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验、配对t检验和采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同时点血压比较 2组干预后血压均呈逐渐下降趋势，但干预组下降更快，更早趋于平稳。2组血压在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别 收缩压基线4周8周12周16周20周24周干预组 148.18±13.66133.34±13.17134.74±10.97135.21±10.74134.73±10.09133.74±10.89131.79±13.11对照组 146.49±15.70145.69±14.88139.94±10.91140.50±11.36138.47±11.61139.98±14.07139.46±14.33组间 F值=67.211 P值<0.001时点间 F值=114.217 P值<0.001组间·时点间F值=50.084 P值<0.001组别 舒张压基线4周8周12周16周20周24周干预组 88.55±6.4881.37±5.7182.04±4.7181.50±5.7181.65±5.1881.86±4.6080.96±5.89对照组 89.20±6.7688.12±5.9483.13±5.4482.40±5.1982.53±5.0782.32±6.0282.78±6.10组间 F值=54.601 P值<0.001时点间 F值=98.257 P值<0.001组间·时点间F值=41.138 P值<0.001

2.22组血压达标率比较 管理前2组血压达标率差异无统计学意义(P<0.05)，管理后，干预组达标率高于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组高血压患者管理前后血压达标率的比较Table 2 Compliance rate comparison of blood pressure before and after management between two groups (n=250，例数，%)

2.32组高血压基本防治知识、自我管理情况比较 管理前2组患者高血压基本防治知识、自我管理得分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。在管理6个月后，2组得分均高于管理前，干预组患者的高血压基本防治知识得分、自我管理得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 高血压防治知识了解及自我管理评分情况Table 3 Knowledge of hypertension prevention and self-management score between two groups 分)

*P值<0.05与管理前比较(配对t检验)

3 讨 论

高血压是全球导致死亡和残疾的主要危险因素。寻求防控高血压的新管理方式是全世界医疗保健人员的首要任务[11]。目前，我国高血压患病人数估计已达到2.7亿。包括冠心病、脑卒中、肾脏疾病在内的高血压并发症致残率和致死率高，已经成为我国社会与家庭的沉重负担。然而，高血压等慢性病可防可控。有效管理高血压，可有效延缓疾病发展，减少并发症发生。因次，高血压的预防及管控，是遏制我国心脑血管疾病流行的重要策略。在2015年发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》中进一步明确了高血压及糖尿病的临床初步诊疗工作由基层医疗机构来负责，基层的全科医生成为高血压防控的主要工作者。随着2009年新医改政策推出，我国政府在加强基层、保障基本等方面的投入大幅度增加，我国为高血压的管理投入了巨大财力、人力及物力。但是在高血压的管理方面，巨额的投入并未取得满意的成效，大多数高血压患者的血压控制效果并不理想[12]，提高基层卫生医疗人员管理与防控高血压的能力刻不容缓。

近期调查研究表明，我国成人知晓高血压诊断标准的患者仅有30.73%，知晓自己患有高血压的患者仅有41.07%，血压达标的患者仅为5.47%。即便是在我国一线城市，高血压患者的知晓率、治疗率、控制率也仅为42.8%、37.9%、13.5%。而美国成人的高血压知晓率、治疗率、控制率为74.0%、71.6%、36.8%，相比较而言存在很大的差距。究其原因主要包括患者自我管理能力较差，高血压知识缺乏，治疗依从性差[13]，本研究入组高血压患者管理前也普遍存在高血压控制率低、高血压基本防治知识知晓率低，生活方式不健康等现象。慢性病患者自我管理是国内外有效的治疗方式，作为一种行为学方法，自我管理核心理念是患者对其健康的责任，重点在于发挥患者的主观能动性，进而提高患者的依从性，这对高血压的防控有着积极的作用，通过更严格的高血压管理、更早地干预能够减少心血管事件的发生，减轻疾病负担及社会经济负担，因而提升高血压人群的自我管理能力十分重要[7]。本研究患者进行分组干预后发现，2组患者干预后自我管理情况及对高血压防治知识认知情况得分普遍较干预前提高，但是医院联合社区组更显著，表明三级医院全科医学科联合社区综合干预对高血压人群自我管理及高血压知识认知的提高更有效。

我国开展社区高血压防治工作开始于20世纪70年代，健康管理还在起步阶段，并且也在不断探索之中，同时全科医学发展相对滞后，社区卫生服务中心全科医师整体素质良莠不齐，对慢性病管理效果较差[14]。本研究联合三甲医院全科医学科及社区卫生服务中心对高血压患者进行综合干预取得了显著效果，干预前2组高血压患者血压水平差异无统计学意义，干预后2组患者收缩压及舒张压水平较基线水平均有所下降，三甲医院全科医学科联合社区卫生服务中心组收缩压及舒张压下降水平较对照组显著，达标率高于对照组。

《2018欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)/欧洲高血压学会(European Society ofHypertension，ESH)动脉高血压管理指南》在ESC 2018年会上正式公布。其中指出血压控制是高血压治疗成功的关键因素，并且早期达到血压目标非常重要，这已被多项研究证实。在2016年，ESH会议上发布了2项来自我国的早期达标证据。FEVER研究中亚组分析证实，在我国高血压患者中，血压早期达标组(1个月，<140/90 mmHg)的全因死亡风险较血压未控制患者显著降低；1个月内达标的高血压患者总的心血管事件明显少于1～6个月达标者。在EARLY研究中[15]同样表明在我国轻度高血压患者中使用硝苯地平控释片早期干预，结果显示硝苯地平控释片治疗4周即可使诊室血压达标(从154/95 mmHg下降至136/85 mmHg)，并维持至24周，而且患者的肱-踝脉搏波传导速度较基线显著下降，持续至12、24周时数值仍进一步下降，患者心率无显著变化。这两项研究均提示了血压在1个月内早期达标的心血管获益。因此，基于既往证据，血压尽早达标能够增强血压控制的获益；尽早达标，心血管保护作用持续时间更长。而本研究干预组患者在管理4周时收缩压、舒张压与基线比较显著降低，4周以后趋于平稳。而对照组患者在管理8周时 收缩压、舒张压与基线比较显著降低，8周后趋于平稳。表明干预组较对照组患者血压更早达标，更早血压趋于平稳。

以上均表明三甲医院全科医学科联合社区卫生服务中心综合管理模式，相对单一社区卫生服务中心模式，更有效的改善高血压患者的知晓率、治疗率、控制率。原因主要包括：①构建综合性医院全科医学科联合社区两位一体式的管理团队，发挥了不同级别医疗资源的优势，充分借助了综合性医院的人才优势，成立全科健康管理团队向高血压患者进行防治知识的讲解，避免了专科因专业知识所限导致健康教育内容受限的情况；并且提高了社区团队的知识水平，增加了患者对社区卫生服务中心的信任度；依靠社区与居民联系密切的优势，为高血压人群提供了就医便利条件，提高了高血压患者对健康管理的信心。②不仅要提高患者对高血压的认知水平，还需提高患者的自我管理能力。医院团队持续的为患者自我管理行为进行指导，贯穿始终。社区团队继续对患者进行持续递进的综合管理，根据患者不同病情，进行分层管理。使患者获得心理和社会的支持，增强自我管理的信心，医院-社区综合管理模式能有效提升高血压患者的服药依从性，提高血压控制率[16-18]；并且通过对其家属的随访教育，能够促使家属监督患者建立良好的自我管理习惯。良好的自我管理能力能进一步提高血压的控制效果[19]。

本研究表明该管理模式值得大范围推广，可有效改善我省高血压的管理现状。但是本文仍有一定的局限性，需进一步进行多中心、大规模研究。

综述所述，对于高血压管理，三级医院全科医学科联合社区综合干预服务模式显著改善了高血压患者血压水平，健康生活方式以及高血压相关知识的知晓率，取得了良好的管理效果，能够有效减轻因为高血压而带来的疾病风险和经济负担，在我国医疗资源紧缺的背景下该管理模式不失为一种好方法，值得推广应用。