痉挛型脑瘫患儿髋关节半脱位的相关因素分析

刘建军，汝洁玉，张雁，曾凡勇，李南玲，齐婧

髋关节半脱位是脑瘫（cerebral palsy，CP）患儿常见的继发性改变，有可能发展为全脱位［1］，造成患儿疼痛、挛缩、关节活动受限，很难康复治疗［2］。如何预防髋关节出现脱位、半脱位，如何管理、监测髋关节发育情况，是儿童康复工作者面临的重要课题。与先天性髋关节脱位不同，脑瘫儿童的髋关节半脱位是后天形成的，影响因素是多方面的。本项目拟采用拍摄骨盆正位片的方式，测量髋关节股骨头外移百分比（migration percentage，MP），探讨相关因素对半脱位的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月～2019年6月在我院康复治疗的脑瘫患儿，共计248 名，其中男孩163名，女孩85 名。入组标准：年龄1～18 岁；符合中国脑性瘫痪康复指南关于痉挛型脑瘫的诊断标准［4］；做出明确的粗大运动功能分级（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）；家长同意做骨盆正位片检查；可以完成康复评定。排除标准：接受过髋关节手术治疗的脑瘫患儿；接受过内收肌肉毒毒素注射的患儿；接受过鞘内巴氯芬注射的患儿；伴有先天性髋关节脱位的患儿；混合其他型别的脑瘫患儿；家长不同意参加此项研究的患儿。入组患儿的平均年龄为（65.2±3.59）个月，最小13 个月，最大17 岁6 个月。根据中国脑性瘫痪康复指南关于脑瘫分型的标准［3］，将入组的痉挛型脑瘫患儿分为三型，其中痉挛型偏瘫46 人、痉挛型双瘫170 人、痉挛型四肢瘫32 人。

1.2 方法 采用X 线检查所有患儿髋关节半脱位的程度。在骨盆正位片中，测量髋臼指数（acetabular index，AI）、中心边缘角（center edge angle，CE）、股骨头外移百分比（migration percentage，MP）、颈干角（neckshaft angle，NSA）及股骨颈前倾角。其中，由于MP 值极少受股骨干旋转的影响，在不同观察者间有很好的重复性和一致性，且易于测量，具有客观、直接、敏感的优点，因此在临床上被广泛使用［4-5］。在拍片过程中，要保持体位标准化，要避免骨盆的三维姿态不正，尽可能使髋关节处于中立位。脑瘫患儿常存在骨盆矢状面、冠状面倾斜和水平旋转，常出现下肢内旋、外旋、髋关节屈曲、脊柱前凸或者侧弯，这些都是影响MP 值测量准确性的重要因素。所以在投照骨盆片时，最佳的体位是平卧、骨盆无倾斜和旋转、髌骨垂直向上、双下肢内旋中立位［6］。如果存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保双侧对称。如果髋关节有屈曲或脊柱存在前凸时，可以在屈曲的大腿下方放置软垫，以确保有一个相对正常的骨盆。

1.3 评定标准 ①MP 的分级：通过两髋臼内下缘顶点作一连线（H），并以髋臼外上缘作一垂线（P），P 线外侧股骨头部分（a）与股骨头横径（b）的比值乘以100%（MP=a/b×100%），就是MP［5］。痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫的患儿分别测量左右两侧的MP，痉挛型偏瘫的患儿只测量患侧的MP。MP＜25%为1 级（正常），MP=25%～33% 为2 级（有风险），MP=33%～50%为3 级（半脱位），MP≥50%为4 级（全脱位）。②粗大运动功能分级（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）［7］：Ⅰ级，不受限制行走，在完成更高级的运动技巧上受限；Ⅱ级，不需要使用辅助器械行走，在室外和社区内行走受限；Ⅲ级：使用辅助器械行走，在室外和社区内的行走受限；Ⅳ级，自身移动受限，需要被转动或者在室外和社区内使用电动移动器械行走；Ⅴ级，即使在使用辅助技术的情况下，自身移动仍然严重受限。③痉挛评价：采用改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评分法，痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫的患儿分别测量左右两侧的内收肌MAS，痉挛型偏瘫的患儿只测量患侧的MAS。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用±s 表示，计数资料采用χ2检验。GMFCS、MAS 与MP 值之间的相关性采用Spearman 相关系数进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节半脱位的发生率和性别的MP 分布 共计248 名痉挛型脑瘫患儿进行了骨盆正位片检查，450侧髋关节进行了MP 测量，其中髋关节正常129 侧髋关节（28.6%），髋关节有风险165 侧髋（36.7%），髋关节半脱位147 侧髋（32.7%），髋关节脱位9 侧髋（2%）。不同性别患儿的MP 分布差异无统计学意义（χ2=0.189，P=0.979）。见表1。

表1 不同性别脑瘫患儿髋关节的MP 分布（侧髋） 例

2.2 不同分型的MP 分布 痉挛型偏瘫患儿的半脱位发生率为23.9%（11/46），痉挛型双瘫患儿的半脱位发生率为31.4%（107/340），痉挛型四肢瘫患儿的半脱位发生率为45.3%（29/64），不同分型的MP 分布情况差异有统计学意义（χ2=23.626，P=0.001）。见表2。

表2 各型脑瘫患儿髋关节的MP 分布（侧髋） 例

2.3 不同GMFCS 分级患儿的MP 分布 GMFCS与MP 值具有正相关性（rs=0.27，P＜0.01）。见表3。

表3 不同GMFCS 分级患儿髋关节的MP 分布（侧髋） 例

2.4 内收肌MAS 与MP 的关系 内收肌MAS 与MP 值具有正相关性（rs=0.31，P＜0.01）。见表4。

表4 不同内收肌MAS 患儿髋关节的MP 分布（侧髋） 例

3 讨论

以往报道，髋关节半脱位的发生率是27%～35%［8-10］，本次研究发现髋关节半脱位的发生率是32.7%，与既往报道相仿。但值得注意的是正常髋关节只占28.6%，髋关节有风险率达36.7%，这提示有些患儿虽未出现症状，但已经处于风险之中，应该引起高度警惕。本次研究显示，不同类型脑瘫患儿和不同GMFCS 等级的脑瘫患儿其髋关节脱位发生风险不一致。痉挛型偏瘫患儿的半脱位的发生率最低，痉挛型四肢瘫患儿的发生率最高。GMFCS 与MP 值具有相关性，GMFCS 分级越高，髋关节半脱位的可能性越大；也就是说，随着运动功能障碍严重程度的增加，髋关节发生半脱位的风险也相应地增加。内收肌MAS与MP 的关系也具有相关性，内收肌的痉挛程度越重，半脱位的可能性越大。

正常髋关节发育的特点是头臼同心，即股骨头和髋臼的圆心是吻合的。股骨头的关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内，与髋臼的月状面接触。髋关节的发育取决于内收肌、髋外展肌、腰大肌三组肌肉的张力相互协调。痉挛型脑瘫患儿易出现内收肌肌张力增高，而髋外展肌、腰大肌肌力和肌张力较弱，三组肌肉的控制不协调，形成髋关节内收、内旋，形成类似于杠杆作用的趋势，导致股骨头被牵引向外［11］。本研究的结果也证实，内收肌的肌张力越高，越容易造成髋关节半脱位。

另一方面，脑瘫患儿运动功能发育落后，爬行、跪立、站立、行走的时间明显落后于正常同龄儿童，髋关节负重及运动刺激少，髋臼的发育较浅；并且固定髋臼的韧带和肌肉较弱，对股骨头的固定作用不足，也容易导致股骨头位置的外移，从而引起髋关节半脱位［12］。因此，脑瘫患儿病情越严重，髋关节半脱位的可能性越高。本次研究显示痉挛型四肢瘫的髋关节半脱位发生率最高，就是因为痉挛型四肢瘫一般都是比较严重的脑瘫患儿。而GMFCS 与半脱位具有相关性，也是因为GMFCS 分级可以直接反应患儿的病情程度。

综上所述，痉挛型脑瘫患儿的髋关节易出现半脱位，半脱位的发生与脑瘫的型别、分级、内收肌肌张力有关。在康复工作中，应该对内收肌痉挛明显、病情较重的患儿予以高度关注。为了防止髋关节半脱位加重，甚至发生髋关节全脱位，应该定期复查骨盆正位片，定期随访，以便及时处理［13-15］，以提高脑瘫患儿的运动功能和生活质量。