简体版改良Barthel指数在脑卒中恢复期中的信度与效度研究

王赛华，施加加，孙莹，刘金明，陈永劲，马艳

目前，Barthel 指数（Barthel Index，BI）是临床上脑卒中患者使用最为广泛的基础性日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）评定方法，反映患者在穿衣、进食、个人卫生等自理性活动，以及坐、站、行走等转移性活动方面的自理能力［1］。BI 简单明了，但是灵敏度较低，量表对患者的功能变化反映迟钝［2］。1989年加拿大学者Shah 和Vanchay 等［3］将BI 等级细分为5 级，制成改良Barthel 指数量表（modified Barthel index，MBI）。近年来，国内康复医学和康复治疗学不断发展，专业的康复医疗与康复护理机构不断增加，我们对简体版MBI 在脑卒中患者中的信度和效度再次进行了研究，并与2008年至2010年的类似报道进行了对比［4-5］，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2019年3月在武汉市第一医院住院的脑卒中患者。纳入标准：符合第4 次全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准［5］，经颅脑CT 或MRI 等影像学检查确诊；患者首次发病，年龄18～80 岁；病程2～6 周；文化程度为初中及以上；患者病情稳定，意识清楚，可配合医护人员完成简单的问卷调查，MMSE 评分＞24 分；签署知情同意书。排除标准：伴有其他脑部病变疾患，或伴有脑卒中后严重的并发症；脑卒中类型为蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作及可逆性缺血性神经功能缺失；患者情绪严重低落，或伴有明显的焦虑、抑郁等负性情绪。选出符合上述标准的脑卒中患者共计100 例，其中男76 例，女24 例；平均年龄（60.90±10.33）岁；平均病程（14.08±5.10）d；左侧单偏瘫40 例，右侧单偏瘫57例，双侧偏瘫3 例。

1.2 方法 本次研究使用简体版BI 和简体版MBI对脑卒中恢复期患者基础性日常生活活动进行评定，其中中文简体版MBI是根据香港Leung 等［7］于2007年发表的文献所获取并编制的，且参考了国内已有的MBI、BI的研究成果［2，4-5］。MBI 和BI 均包括10项基础性日常生活活动完成情况的评估内容，其中7 项为自理性活动（进食、穿衣、个人卫生、如厕、洗澡、大便控制和小便控制），以及3 项移动性活动（床椅转移、步行、上下楼梯），当患者不能使用轮椅代替步行时，采用条目轮椅操控这项进行评定。

1.3 评定标准 2 名评定员（评定员A 和B）均接受MBI 和BI 专项培训 学习［8］，培训后考 核合格方 可上岗。在患者入院次日上午，评定员A 和评定员B 分别使用简体版MBI 评定每位患者的基础性日常生活活动；下午，评定员A 使用简体MBI，评定员B 使用简体BI 评定每位患者的基础性日常生活活动。在安静、独立、舒适的日常生活活动训练室中进行医患面对面评定，评定员通过仔细观察患者完成各项活动的情况，或者采用询问患者或其家属的方式来获取信息。评定过程中允许患者使用辅助用具。评定时，评定员严格按照评分标准对患者的基础性日常生活活动表现进行打分，且尽可能避免回忆而导致的计分误差。评定过程中2 名评定员之间保证独立，不公开数据。

1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示。邀请6名高级职称康复专家对MBI 在脑卒中患者评估中内容效度（content validity index，CVI）进行评价，使用1～4 级评分方法，其中1=无相关、2=弱相关、3=较强相关、4=强，条目水平CVI 计算方法是在一个条目下评分为3 或4 的专家数除以专家总数，量表水平CVI 的均值计算方法是各专家评分为3 或4 的条目数比例的平均值；采用相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）值描述评价者重测信度和评价者间信度，其中ICC 值≥0.75 表示信度良好；量表内部一致 性 采 用Cronbach's α 系数进行计算，Cronbach'α值≥0.7 则表示量表存在高度的内在一致性；以BI 作为“金标准”，采用Spearman 相关性检验简体版MBI的效标效度；采用KMO 检验、Bartlett 球形检验和因子分析的方法检验简体版MBI 的构想效度。

2 结果

2.1 内容效度 6 名专家对简体版MBI 的条目水平CVI 评分如下：个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、床椅转移、步行、上下楼梯均为1.00，进食、大便控制、小便控制均为0.83，条目水平CVI 均高于0.78，提示条目内容效度可信；6 名专家量表水平CVI 分别为0.9、1、1、0.9、0.9、1，量表水平CVI 均值为0.95，量表水平CVI均值高于0.90，进一步提示量表内容效度可信。

2.2 外部信度-重测信度 患者入院次日，评定员A两次［首次（上午）与第2 次（当日下午）］简体版MBI 各个条目和总分之间均具有高度相关性（ICC=0.880～0.992，），且95%可信区间均比较集中。见表1。

表1 简体版MBI 重测信度的比较

2.3 外部信度-评价者间信度 患者入院次日上午，评价者A 和评价者B 简体版MBI 各个条目和总分之间具有高度相关性（ICC=0.895～0.991），且95%可信区间均比较集中。见表2。

表2 简体版MBI 评定者间信度的比较

2.4 内部信度-内部一致性 评定者A 和评定者B首次评估的简体版MBI 各个条目平均得分作为量表内部一致性的分析数据，一致性检验显示简体版MBI量表Cronbach's α 系数为0.929，表明简体版MBI 量表具有高度的内部一致性。见表3。

2.5 效标效度 以简体版BI 作为“金标准”，结果显示简体版MBI 与简体BI 的各个条目评分、总分之间的Spearman 相关系数r 依次为：进食（0.562）、个人卫生（0.701）、洗澡（0.715）、如厕（0.785）、穿衣（0.684）、大便控制（0.690）、小便控制（0.630）、床椅转移（0.925）、步行/轮椅（0.864）、上下楼梯（0.877）、总分（0.941），均P＜0.001。

表3 简体版MBI 内部一致性的分析

2.6 构想效度 以评定者A 和评定者B 首次评估的MBI 各个条目平均得分作为量表构想效度的分析数据，KMO 统计量为0.877，Bartlett 球形检验拒绝相关阵势单位阵（P＜0.05），适合因子分析。采用主成分分析法，取特征根＞1 的因子，得到2 个公因子，其累计贡献率为0.8028，即80.28%的总方差可由2 个公因子解释。

2.7 旋转后的因子负荷矩阵 在旋转后因子负荷矩阵中，负荷因子1 的项目有：洗澡、穿衣、如厕、床椅转移、步行/轮椅、上下楼；负荷因子2 的项目有：进食、个人卫生、大便控制、小便控制。结合上文表3中各项平均得分情况，提示因子1 下主要集中了本次项目评定期间患者日常生活活动中表现较差的类目，因子2 下主要集中了本次项目评定期间患者日常生活活动中表现较好的类目。见表4。

表4 简体版MBI 旋转后的因子负荷矩阵

3 讨论

目前，BI 和MBI 是国内常用的基础性日常生活活动评价，MBI 的评分分值相对BI 等级更细，更敏感，所以也尽可能地避免了天花板效应或地板效应［9］。MBI在实际操作中较简单，但需评定员充分熟悉量表，明确各项目各分值相对应的功能状态，在评定过程中作出最为正确快速的分数选择。英文版MBI 量表在多个疾患评价中的信度和效度验证已获得认可［3，10］，国内对中文版MBI 效度和信度的研究主要集中在2008～2010年期间，近10年鲜有报道［1-4，6-7］，故本次研究旨在前人研究基础上，补充其内部信度，内容效度和构想效度等方面的研究结果，并与10年前的BI和MBI 研究结果进行比较。

内容效度结果显示，6 名专家对简体版MBI 的条目水平CVI 均高于0.78，量表水平CVI 均值为0.95，提示简体版MBI 内容效度均较为理想，可以进一步做信度和效度的分析。重测信度结果显示，简体版MBI各个条目、总分的重测结果均具有高度相关性（ICC：0.909～0.991），且各个95%可信区间均比较集中，对比闵瑜等［4］于2005年5月～2006年4月报道的简体版MBI 量表重测信度ICC=0.866～0.990，提示本次简体版MBI 重测信度较以往有所提高。评价者间信度结果显示，简体版MBI各个条目、总分间的评价者间结果具有高度相关性（ICC=0.880～0.992），且95%可信区间均比较集中，对比闵瑜等［4］的研究中评价者间信度ICC=0.968～0.997，提示本次评价者间信度结果较前者研究虽稍有下降，但是结果依然较为理想。

内部一致性检验结果显示，简体版MBI 的Cronbach's α 系数为0.929，量表的10 个项目的删除项后的Cronbach's α 值系数（0.907～0.926）均小于0.929，提示保留MBI 量表10 个条目时，简体MBI 量表的内部一致性系数最高，测量患者基础性日常生活活动的一致性最高。效标效度结果显示，简体版MBI 与简体版BI（金标准）的各个条目、总分间呈高度相关性，提示MBI 可较好地反映脑卒中患者的基础性日常生活活动状况。对比闵瑜等［4］研究中简体版MBI 校标效度，发现本次简体版MBI 的进食条目相关系数较低，我们认为这可能与量表评估的时间不同有关，早餐与午餐的食物种类不同，患者可能需要的帮助程度也是有差别的。构想效度是指实验与理论之间的一致性，即实验是否真正测量到假设（构造）的理论［11］。本次简体版MBI 的构想效度结果显示，简体版MBI 前2 个公因子可累计解释80.28%的总方差。旋转后的因子负荷矩阵显示，负荷因子1 下主要集中了本次评估中患者表现较差的BADL 项目（洗澡、如厕、穿衣、床椅转移、步行/轮椅和上下楼梯），负荷因子2 下主要集中了评估中患者表现较好的BADL 项目（进食、个人卫生、大便控制和小便控制）。2012年，侯东哲等［12］对简体版BI 构想效度的研究结果与本次研究结果不同，其报道BI 有2 个公因子，修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上下楼、洗澡负荷于因子1，反映运动功能；大便控制、膀胱控负荷于因子2，反映括约肌功能；因为其未报告各项的得分情况，我们暂无深入对比两者研究差异的原因。

综上所述，中文简体版MBI 量表具有良好的重测信度，评价者间信度以及内部一致性，以及良好的内容效度、效标效度和构想效度，可建议康复、护理工作者进一步研讨与使用。未来的研究我们应扩大样本的来源，以及观察患者在恢复初期、中期、末期的量表信度和效度的变化情况。对扩展Barthel 指数量表信度与效度的研究［13-14］，亦是本次研究后续研究方向之一。