昆明市W医院省本级职工医保DRG-PPS运行效果分析

陆烨 普丽仙 李雅琳 高华斌 俞群俊

【摘要】 目的：研究昆明市W医院DRG-PPS实施效果，为更好地推广DRG-PPS提出建议。方法：以该院省本级职工住院患者的出院费用明细以及DRG支付情况为研究对象，对比分析对 DRG入组、结算、人均权重（CW）以及超支或结余数据，观察该院DRG-PPS运行已取得成效。结果：该院DRG入组率、结算率和CW都较高，人均实际医疗费用和个人自付费用减少。结论：该院DRG-PPS运行使该院医疗服务能力改善，患者疾病经济负担减轻、住院日缩短、医疗费用下降，但在运行中仍存在问题有质量不高、信息化管理滞后、院内部门之间的配合不协调、医保政策的推广尚未到位、逆向选择和道德风险，仍需不断完善。

【关键词】 DRG-PPS 支付方式 运行效果

[Abstract] Objective： To study the implementation effect of DRG-PPS in W hospital in Kunming， and to put forward suggestions for better promotion of DRG-PPS. Method： The inpatients discharge details and DRG payment of Kunming W hospital was research object. It was compared the discharge details and analyzing DRG grouping， settlement， per capita weight （CW） and over expenditure and balance under DRG-PPS payment. Result： The DRG enrollment rate， settlement rate and CW were all higher， and the actual medical expenses per capita and self-paid expenses were reduced. Conclusion： DRG-PPS operation improved service， patients burden is relieved， it shorten hospital stays， medical cost fall， but some problems still exist： poor quality of medical record home page， informatization management lagging， lack of departments coordination， medical insurance popularization absence， adverse selection and moral hazard， it should be constantly perfection.[Key words] DRG-PPS Payment method Operation effectFirst-authors address： School of Humanity and Management， Kunming Medical University， Kunming 650500， China

“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups，DRG）诞生于20世纪60年代的美国，它是一种以住院病历为基础，以出院主要诊断、年龄、合并症或并发症等为参照的疾病分类方法[1]。疾病诊断相关分组预付费制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制[2]。我国需借鉴国外经验探索适合中国国情的DRG-PPS机制，缓解目前存在的医疗费用不合理增长的问题[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 昆明市W医院是三甲医院，也是DRG-PPS试点医院。根据云医保〔2017〕50号文件，该院自2017年9月份开始对省本级职工住院费用实行DRG-PPS试运行，其结算方式由原来的优先按病种付费、其余费用包含于总额预付里，调整为优先按DRG付费、少量特殊病例按项目付费的模式。

1.2 方法 从云南城乡医疗保险支付管理信息系统中调取W医院2017-2018年省本级职工住院患者的出院明细数据，从云南省DRG支付平台中调取W医院2018年整年的DRG支付数据，调查该院省医保患者的医疗保险费用信息。建立數据库比较2017年与2018年人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日等指标;用SPSS 20.0软件分析人均住院费用、人均自付费用和人均住院天数之间的关系，以变化情况来观察DRG-PPS在该院的运行效果。

1.3 观察指标 采集W医院2017年和2018年省本级职工住院患者的出院明细数据、人均实际医疗费用、人均自付金额、平均住院日。采集2018年DRG支付数据中的入组、结算、人均权重（CW）以及平均结余或超支金额等指标。DRG入组率指全部DRG入组例数占病例总数的比例，它是反映医院管理水平的指标，入组率低会降低医院的总权重，从而降低医院的医疗服务质量。DRG结算率是指医院按DRG结算例数占入组总例数的比例，比例越高，则按DRG结算的人数越多。总权重（RW）是反映各DRG组的严重程度和资源消耗情况，权重值越大表示病组难度越大，一般RW>2为疑难危重疾病。

1.4 统计学处理 运用统计学软件SPSS 20.0做Pearson相关性分析，进行该院人均住院费用与人均住院天数、人均自付费用的相关分析。

2 结果

2.1 该院2018年省医保患者DRG入组、结算、人均权重情况 该院省职工医保DRG-PPS的DRG入组率、结算率和人均权重（CW）数据均较高，表1显示W医院2018年各个月的入组率均在99%以上，可见该院的管理水平较高;结算率均在85%以上，说明该院按DRG支付的病例多，按项目支付的病例较少;该院2018年以来CW值均处在1.5左右，最低值为1.38，反映出该院收治的病例入组难度高，体现该院医疗技术水平较高。

2.2 该院人均住院费用减少 住院费用直观反映患者疾病负担。该院2018年实施了DRG-PPS后相较2017年未采用DRG-PPS时人均医疗费用支出更低。如图1所示，2018年全年人均住院费用约1.45万元，较2017年人均1.51万元降低了3.97%，其中2、6、8月的住院费用减少的效果突出。2017年9月是该院DRG-PPS运行的第一个月，人均住院费用为1.38万元，较之前的任何月份都要少，可见DRG-PPS对控制医疗费用效果明显。

2.3 该院人均自付费用减少 自付费用是指在一次住院过程中患者需自己负担的费用，包括起付线、报销范围内药品和医疗服务项目中需患者承担的部分，以及自费药品和自费检查项目的费用。自付费用能反映出住院患者的疾病经济负担。该院2018年全年人均自付费用为1 606.79元，较2017年全年1 724.19元降低了6.81%。如图2所示，DRG-PPS运行后，2018年该院的人均自付费用均较2017年同期有所降低，一定程度上缓解“看病贵”。

2.4 该院人均住院天数缩短 人均住院天数与人均住院费用、人均自付费用的相关度较高，它是反映医院医疗效率的硬性指标之一。住院天数缩短，患者住院费用降低，个人自付费用也随之降低。W医院2018年全年人均住院天数为9.60 d，较2017年的10.18 d降低5.70%。图3对比该院的人均住院天数，DRG-PPS运行后有所缩短，2018年1月份效果最为显著，2018年10-12月这三个月的数据较2017年同期降低明显。通过表2可知人均住院费用和人均自付费用、人均住院费用与人均住院天数均呈正相关。减轻患者疾病经济负担，应控制患者在医疗过程中的费用产生，合理缩短住院天数是减少医疗费用支出的有效方法。

2.5 医院整体实现结余 DRG-PPS是一种“超支自付，结余自留”的支付方式。这种支付制度促使医院从内部去发现问题、解决问题，有内在动力去抑制医疗服务过程中的过度医疗，提升院内控费能力。表3为该院部分科室的人均医疗费用结余和超支情况，该院实现结余的科室其结余金额是亏损科室金额的数倍，总量核算后W医院总体实现结余。图4是该院2018年省本级职工医保住院患者的超支或结余情况，该院全年实现结余。实施DRG-PPS后，该院控费效果显现。

3 讨论

3.1 该院病案首页信息填写质量较低，应加强主诊断判断、提高病历主页的质量 主诊断是对患者的健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。DRG-PPS的实施基础依据是病案首页信息，疾病的分组会因主诊断和手术操作选择不当或是诊断和手术操作名称缺失导致疾病入组不准确，进一步影响到权重。部分医务人员在主诊断的判断上有差异，如部分患者在复查时又进行了手术，但入组为“随访”，此时权重将比实际情况要低。医务人员的主诊断判断不一，导致了病案首页信息的填写质量参差，阻碍了DRG-PPS支付方式的有效发挥，影响了医疗费用的核算。

临床医生是准确填写病案首页基本信息最重要的人，通过对其加强培训实现临床医师对主诊断、病案首页的准确填写。掌握好医疗记录首页的主要诊断与主要手术操作相对应的原则，做到不错填、漏填，准确填写病案首页信息[3]。提高入组的准确度，确保病案首页信息填写质量。编码员要熟练掌握编码的正确填写方法，结合病历修正编码，提高病案首页信息准确度[4-6]。病案科耐心检查每一份病案首页，加强与临床医师的沟通，降低错误率。质控部门要重视编码员业务培训工作，培养一批能结合临床知识、病案编码技术与医疗保险知识的技术人员来把控终末质量关。

3.2 该院的信息化管理滞后，亟待提高医院信息化管理水平 医院的信息化建设关系医院的整体服务能力。出院患者在结算时遇到结算系统故障，耽误付费，降低就医满意度。医院信息化建设水平的不足成为阻碍DRG实施的重要因素[5-8]。如能实现与医保系统适时上传病案数据，实现数据逻辑上的智能校验以减少病案差错，能获取医保结算数据，提取智能化数据分析结果，将会极大提升医院的管理和服务效能。加强医院信息化管理能力，及时维护医保结算系统平台，保证系统及时有效地运行，提高医疗服务效率和患者就医满意度。在信息能力较强的医疗机构，应从技术上建立起稳定可靠的病案首页数据质量检测体系来加强病案质量检查工作。通过信息化手段，能及时发现问题并纠正问题，避免漏报或上传数据错误，从而保证信息准确性和时效性[6-11]。

3.3 加强院内各部門间的配合，确保DRG-PPS顺利推行 DRG-PPS需要医疗机构的质量管理部门、医务部、财务部和医保科多部门联动，协调配合，才能收到良好的效果。医保新政策应及时传达给临床科室医务人员，上传下达失效或临床科室对DRG结算新政的重视程度不够，医务工作者对新政策认识不到位，都会导致政策信息衔接不到位引发矛盾。医保科作为医保中心和医院临床科室之间信息沟通的重要桥梁，消除临床科室的医生对医保政策的滞后带来的不利影响。加强医院各个部门之间，特别是医保部门与临床部门之间的沟通和培训。充分发挥各临床科室的医保联络员作用，将医保政策及时传递到位;加强院内其他部门人员掌握医保政策，减少医患纠纷。医院各部门统一部署，协调配合。

3.4 完善医保政策，加大对医保支付方式的政策宣传与政策解读 该院各临床科室设有医保联络员，医院举行医保政策培训大会时参会人员局限于医保联络员。部分医务人员对DRG-PPS等医保政策不重视，理解还不透彻。医保政策文件精神和医院实际状况之间存在一定程度的不对称状况，使医保、医院与患者在对待费用控制方面的看法不一致，也对当前DRG-PPS的管理实施造成了很大的难题[5，12-17]。

医疗保险机构在制定新政策时，应向相关领域的临床医师咨询，要适应现代医疗技术的发展，为实际的临床工作服务。同时，医保政策的制定需与时俱进，在规定中应将临床工作中用到的新项目和新技术及时纳入医保政策中，让医务人员为患者提供更好的医疗服务。医疗机构做好面向临床医务工作者和公众的政策讲解工作，避免因信息不对称而导致的医生和患者之间的冲突发生。

3.5 易出现逆向选择和道德风险现象，加强对院方的监督与管理 医患关系中信息不对称的现象—处于主导地位的医务工作者会发生诱导缺乏医学专业知识的患者进行“风险选择”，危重疑难患者通常住院天数长、预测住院费用高于支付标准，一部分医生有推诿患者或反复住院的负面现象，增加患者看病难度，违背医院為患者服务的理念[5]。医疗保险部门要充分发挥其监督管理作用，建立健全监督机制，提高监管能力。对医疗机构拒绝、推诿患者、分解住院费用等不良行为加以严厉惩处，并向社会公开通报，从根本上防范医疗机构的道德风险[7，18-20]。同时，还可发挥社会监督作用，积极听取前来就医的患者及家属的建议，定期开展就医满意度调查，接受群众监督。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文编辑：周亚杰）