椎间孔镜减压经皮椎弓根螺钉棒治疗胸腰椎爆裂骨折术后神经功能及生物力学研究

马杰 陈飞

(遵义市播州区人民医院脊柱关节外科，贵州 遵义 563199)

胸腰椎爆裂性骨折往往容易造成碎骨突入椎管，引发脊髓和神经压迫，手术治疗是其主要治疗手段。近年来，前路及后路减压复位手术效果得到一定的应用，但胸腰椎爆裂骨折椎管内骨块复位不良的情况时有发生[1]。由于减压复位手术仅依赖患者椎管的自塑型效应，疗效不稳定，且患者术后神经功能及生物力学指标改善效果有限。我院行椎间孔镜下经皮椎弓根螺钉棒复位成型术取得一定的成效。为进一步明确椎间孔镜下经皮椎弓根螺钉棒复位成型术用于胸腰椎爆裂性骨折的临床效果，并确定患者术后神经功能及生物力学指标变化情况，进行本项前瞻性临床对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年6月至2018年5月收治的54例胸腰椎爆裂骨折患者，随机分为观察组和对照组各27例。纳入标准：(1)根据胸腰段损伤分类及损伤程度的(TLICS)评分，总分≥5分[2]。(2)有不同程度神经损伤者；(3)具备手术指针后生命体征平稳，心肺功能良好。排除标准：(1)明确硬膜撕裂患者及骨块超过椎管横断位中线，椎管占位超过50%者；(2)精神紧张；(3)无法承受局麻下行脊柱内镜下椎管减压患者；(4)严重心肺疾病(如病态窦房结综合征、Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭、心功能>Ⅲ级、急性心 肌埂塞、支气管哮喘急性发作期、重症肺炎等)；(5)术前存在硬膜损伤可疑脑脊液漏患者。观察组中，男16例、女11例，年龄22～55岁，平均(37.23±8.26)岁，高处坠落伤14例、车祸伤12例，其它原因1例、损伤节段在T12～L3，T125例、L112例、L211例、L33例、L41例，Frankel分级：C级2例、D级13例、E级12例；对照组中，男15例、女13例，年龄21～55岁，平均(36.72±8.41)岁，高处坠落伤13例、车祸伤13例、其它原因1例，损伤节段在T12～L3，T125例、L111例、L212例、L32例、L42例，Frankel分级：C级2例、D级13例、E级12例；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者家属均知情同意。

1.2手术方法 对照组：应用经皮椎弓根螺钉棒内固定。行俯卧位下气管插管及全麻。在C臂X线透视下，明确伤椎相邻的两侧椎体椎弓根位置进行标记。常规消毒铺巾后，在体表标记点上切开2 cm 小口，用穿刺针在C臂监视下，采用伤椎相邻的两椎体椎弓根置入椎体。移除穿刺针针芯，自穿刺针针管处置入导引针，然后将导引针针管移除，在导引针引导下，依次选择插入双重扩张套管，用锥子把阴道针敲至伤椎前2/3处，把扩张套管内芯取出。在导引针引导下，采用双侧钉道，分别在伤椎相邻的两椎体椎弓根置入合适大小的5°万向椎弓根空心螺钉棒4枚，C臂机透视下明确置入位置是否满意。在通过双侧钉道安装相应弧度的连接棒和螺母，继而连接撑开器，双侧交替撑开复位，C臂即透视伤椎椎体高度和脊柱生理曲度情况，满意后旋紧螺母。常规冲洗及包扎伤口。观察组：应用椎间孔镜下经皮椎弓根螺钉棒治疗。患者局部麻醉，俯卧位。首先采用C臂机进行伤椎定位，椎间孔镜的穿刺点选择在目标椎间盘水平，于脊柱后正中线旁开6～9 cm处作为进针点，椎弓根螺钉进针点椎弓根体表投影中心外侧旁开1cm处。定位完成后进行椎间孔镜下手术，在C臂机透视下，用引导丝将穿刺针加以置换，用扩张器沿导丝逐级扩大软组织，置入TOMshidi 定位器，使之绕过上关节突的尖部头端放置于椎体后壁，然后采用6#、7#、8#、9#带神经保护钝头的骨钻向前推挤胸腰段碎裂骨块，随后把7.5 mm外径的工作套管经椎间孔送入椎管内，当套管位置良好后，沿工作套管方向置入椎间孔镜，在椎间孔镜下对骨块进行修整或切除，对骨块卡压的纵韧带断裂及黄韧带加以处理，用双极射频对纤维环消融促使其皱缩成型，以实现神经根腹侧减压。然后在C臂机引导下置入椎弓根螺钉，为使螺钉置入后能够更加稳定，采用铰刀处理椎弓根螺钉进针点周围增生骨质。采用相同方法置入空芯螺钉，透视确认良好后拧紧螺母复位，常规缝合切口。两组患者均进行常规抗感染治疗，术后积极康复训练，切口愈合良好后出院，术后12个月取出内固定物。

1.3评价标准 采用Frankel脊髓损伤分级[3]、Oswestry功能障碍指数(ODI)量表[4]进行评价，Frankel分级分为A、B、C、D、E五个等级，A级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B级损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些骶区感觉；C级：损伤平面以下仅存在肌肉运动功能，无有用功能存在；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E级：存在部分病理反射，但深浅感觉、肌肉运动和二便功能良好。ODI量表评估患者功能状态，分为疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面问题，每个问题评分0～5分，满分45分，评分越高患者功能障碍程度越重。

1.4观察指标 采集患者术中出血量、手术时间，并于患者术前、术后3，12个月采集Frankel分级情况、ODI量表评分；于术前、术后3，12个月分别行正侧位X线片、CT检查，测量患者伤椎前缘高度百分比、脊椎矢状面指数(脊柱后凸角度与正常生理弧度之差)、椎管正中矢状径。

2 结 果

2.1患者手术相关指标比较 观察组手术时间为(122.37±15.76) min，术中出血量(234.26±35.16) mL，显著性低于对照组手术时间(161.45±18.46) min和(431.29±25.16) mL，(t=8.366、23.680；P均<0.05)。

2.2患者神经功能比较 两组术前比较Frankel分级、ODI量表评分均无显著性差异(P>0.05)；观察组患者术后Frankel分级均优(高)于对照组同期(P<0.05)；观察组术后ODI量表评分均显著低于对照组同期(P<0.05)。见表1。

表1 患者Frankel分级、ODI量表评分比较 分，n=27]

2.3患者生物力学指标比较 两组患者术前伤椎前缘高度百分比、脊椎矢状面指数、椎管正中矢状径均无显著性差异(P>0.05)；观察组患者术后与本组术前比较均存在显著性差异(P<0.05)；观察组术后3，12个月脊椎矢状面指数显著低于对照组同期(P<0.05)；观察组术后12个月伤椎前缘高度百分比、椎管正中矢状径均显著高于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 患者生物力学指标比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后3个月比较，△P<0.05；与术后12个月比较，☆P<0.05；与对照组同期比较，○P<0.05。

3 讨 论

经皮椎间孔镜技术主要用于单侧腰椎间盘突出症患者，传统的胸腰椎爆裂性骨折多以开放性固定手术为主，常伴随神经损伤，粉碎骨块突入椎管，对硬膜形成机械性压迫，严重影响患者预后神经功能康复。开放性固定手术的创伤大、出血多、风险大、术后并发症多[5]。且传统手术方式复位椎管内骨块困难，为了减压而不得不过多的咬除骨质，对椎体稳定性造成一定的损伤，存在缺陷。研究[6]证实，椎间盘镜下经皮椎弓根螺钉棒能够有效避免损伤伤椎稳定性，促进神经功能修复，但椎间盘镜下减压操作较为繁杂，且创口较椎间孔镜穿孔大，约2 cm，且学习曲线长。因此，本院引进更为微创的椎间孔镜技术作为胸腰椎爆裂性骨折的治疗方式。

本文结果显示，椎间孔镜下减压经皮椎弓根螺钉棒治疗的术后出血量少，手术时间短，由于椎间孔较传统开放手术的开口小，仅0.7 cm左右，属于微创手术类型，结合术前阅片及C型臂机透视下对椎体及骨块的准确定位，减压的时效性更佳[7]。同时，对患者术后3个月及12个月的Frankel分级、ODI量表评分的统计可知，观察组术后运动神经功能恢复更快，功能障碍程度更轻。究其原因，单纯的经皮椎弓根螺钉进行能通过对纵韧带的推挤作用和椎间盘环对骨折终板辰时轴向的张力来实现，难以达到满意复位。结合椎间孔镜下减压，术者可以掌握患者下肢运动感觉情况，起到保障手术安全性的效果，且镜下可以清晰的判断出神经和骨块关系，直接去除骨块。这与研究[8]结果相似。因此，胸腰段爆裂骨折患者应用椎间孔镜下减压经皮椎弓根螺钉棒治疗后神经功能损伤及恢复效果更优，且在术后3个月至术后12个月术后神经康复效果未产生严重变化。

本文结果还显示，观察组术后脊椎矢状面指数显著低于对照组同期(P<0.05)；且观察组术后12个月伤椎前缘高度百分比、椎管正中矢状径均显著高于对照组同期(P<0.05)。以恢复伤椎椎管的正常解剖结构，重塑其生物力学功能，增加受损椎管的有效矢状径和容积，增加骨折稳定性为主要目的的经皮椎弓根螺钉棒治疗虽然能够有效矫正后凸畸形，恢复椎体前缘高度[9]。但缺乏对伤椎内碎骨的清除或内固定系统及维持固定系统[10]，而椎间孔镜系统下进行椎管减压，能够精准定位伤椎内骨块位置，结合经皮椎弓根螺钉棒治疗过程中螺钉棒过大后，得到骨折复位及植骨的有效通道，再应用器械经钉道撬顶伤椎的上下终板，达到复位塌陷骨折，预留植骨空间的效果，减轻受伤节段的畸形程度。因此，术后伤椎的稳定性及生物力学指标更佳。

综上所述，胸腰椎爆裂骨折采用椎间孔镜下减压经皮椎弓根螺钉棒治疗，能够有效降低术中出血量，减少手术时间，促进患者术后运动神经功能修复，减轻功能障碍程度，伤椎的生物力学指标改善更优。