活血化瘀法治疗顽固性不寐临床观察

白瑞丽 王爱珍

不寐在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，现在一般称为“失眠症”，是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验[1]。失眠是当今社会中最常见的睡眠问题，在成人中发病率较高，在10%～15%，多为慢性病程，其中有大部分病人的病程可持续10年以上，严重影响患者的生活质量和日常工作。中医药治疗不寐病历史悠久，《黄帝内经》认为主要是气血阴阳失和所致，从卫气营血的运行上阐述了不寐的发病机理。张仲景的《伤寒杂病论》将不寐类病的论治纳入六经辨证体系，并留下了栀子豉汤、黄连阿胶汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤等临床常用方剂，极大的丰富了不寐的中医治疗体系。清代张介宾认为“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。不寐中常见的邪气为火、痰、瘀。清代名医王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》曰：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。”[2]在临床实践中，发现有许多顽固性不寐病人用常规健脾养血安神、滋阴降火、解郁安神等方法效果不佳者，用活血化瘀法治疗取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月—2019年5月就诊于焦作市中医院脑病科的顽固性不寐瘀血证患者56例为研究对象，按照随机数字表法分讲研究对象为对照组和治疗组，每组28例。治疗组28例，男13例，女15例；年龄28～70岁，平均(43.8±7.24)岁；病程为12～72个月，平均(26.8±2.17)个月。对照组28例，男12例，女16例；年龄27～72岁，平均(44.3±6.65)岁；病程为13～78个月，平均(28.4±4.67)个月。2组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 《中国成人失眠诊断与治疗指南标准(2017版))》慢性失眠的诊断标准确定[3]，即慢性失眠的诊断标准(必须同时符合1～6项标准)：(1)存在以下一种或者多种睡眠异常症状(患者自述，或者照料者观察到)：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望的起床时间更早醒来；④在适当的时间不愿意上床睡觉。(2)存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述，或者照料者观察到)：①疲劳或全身不适感；②注意力不集中或记忆障碍；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪易烦躁或易激动；⑤日间思睡；⑥行为问题(比如：多动、冲动或攻击性)；⑦精力和体力下降；⑧易发生错误与事故；⑨过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满。(3)睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。(4)睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。(5)睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。(6)睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

1.2.2 中医诊断标准 不寐病诊断标准参照《中医内科学》(第七版)[4]不寐的诊断标准，证候参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中血瘀证型有关标准制定，主症：刺痛，痛有定处、拒按，脉络瘀血(诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，离经之血，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，痴癫，狂躁，善忘，局部感觉异常，外伤史、手术史及人工流产史。符合不寐病诊断标准。主症2项，或主症1项，次症2项，即可辨为瘀血型失眠。

1.3 纳入标准 (1)符合不寐病的中西医诊断标准；(2)年龄在18～85岁；(3)病程超过1年；(4)自愿配合治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)严重精神疾病、痴呆患者；(2)对治疗中任何一种药物过敏者；(3)合并严重心、肺、肝、肾疾病患者；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)在参加该实验前1周内使用对本研究结果又影响的镇静或抗精神病类药物。

1.5 治疗方法 对照组每晚睡前口服阿普唑仑(天方药业有限公司，国药准字H41020272)0.4 mg。治疗组给予血府逐瘀汤加减治疗，具体药物组成为:醋北柴胡20 g，炒白芍15 g，炒枳壳10 g，炒桃仁15 g，红花10 g，当归20 g，川芎20 g，生地黄15 g，怀牛膝30 g，桔梗10 g，炒酸枣仁30 g。合并腰膝酸软酌加山萸肉15 g，墨旱莲15 g；合并痰浊阻滞之征酌加胆南星20 g，竹茹15 g，姜半夏10 g，茯神30 g，石菖蒲15 g；合并心烦不得卧酌加淡豆豉15 g，栀子10 g；合并情绪低落、兴趣低下酌加合欢皮30 g，郁金15 g；合并多汗，乏力，酌加浮小麦30 g，大枣10 g，煅牡蛎30 g。水煎为400 ml，日1剂，下午4点及睡前各200 ml口服，1个月为一个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 睡眠质量 治疗前后对2组患者睡眠质量进行评价，以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分，总分范围为0到21分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.6.2 临床疗效 参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》[6]中失眠症的疗效判定，显效: 治疗后睡眠得到明显的改善, 睡眠时间増加3 h 或以上; 有效: 治疗后症状减轻, 睡眠时间增加少于3 h; 无效: 治疗后失眠无明显改善或加重。

2 结果

2.1 2组不寐患者治疗前后PSQI评分比较 见表1。

表1 2组不寐患者治疗前后PSQI评分比较 (例，

注：与同组治疗前对比，1)P<0.01，与对照组治疗后对比，2)P<0.05

2.2 2组不寐患者治疗前后临床疗效比较 2组患者治疗后对比，经Ridit分析，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组不寐患者治疗前后临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

不寐是在脑病科门诊常见的一类病症，由于社会压力较大，所以该病可见于各个年龄层的人群，长期的睡眠障碍易导致精神障碍和器质性的疾病，例如抑郁、焦虑、学习及记忆力的下降、痴呆、冠心病等。不寐病的中医认识由来久远，《灵枢·营卫生会》[7]认为：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑，老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，说明人体气血运行正常对营卫运行通畅，睡眠节律正常有非常重要的意义，气血亏虚或者气道涩都会致人不寐。张景岳《景岳全书·不寐》[8]认为：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。

王艳等认为[9]不寐之为病多由神不得安而发，然神之安依赖于气血的滋养，若气血逆乱，脉络瘀痹，则心神荣养之道不畅，阴血乏源，不寐之势成也。《医方辨难大成》指出：“气血之乱，皆能令人寤寐之失度者也”。吴澄曾在《不居集》中对瘀血导致不寐的发病机理及治疗有论述，认为瘀血阻络在不寐的发病中有重要作用，在治疗用药上用四物汤加桃仁、诃子等体现了活血化瘀的治则。清代名医王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》曰：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根”，对瘀血不寐的诊治进行了祥实的描述，进行了理论创新。

血府逐瘀汤是活血化瘀的有名方剂，擅长化胸中瘀血，由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。以桃红四物汤养血活血，活血不耗血，四逆散行气活血，并有疏肝解郁的作用，桔梗开肺气，引药上行，牛膝逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行，其中桔梗和牛膝一上一下，加减用之，故能治一身上下诸病，非独胸中血瘀也。血府逐瘀汤既可疏肝解郁，又可活血化瘀，由于大多数不寐患者有情绪低落、思虑过多、思维缓慢、食欲下降等肝气不舒之征，肝气郁结日久必将影响血的运行，故此方正好切中顽固性不寐的病机。国医大师何任指出此方“临床验之，绝非诳语，此方之妙，非一言尽之，颇可玩味”。加用酸枣仁养心安神，《神农本草经》中记载：”补中益肝，坚筋骨，助阴气，皆酸枣仁之功也。”明代李时珍《本草纲目》中记载酸枣仁“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症；生用疗胆热好眠，皆足厥阴少阳药也。”现代的科学实验证明,酸枣仁中最重要成分是酸枣仁皂苷A，虽然作用机理尚不明确，但最新研究证明[10]，酸枣仁皂苷A发挥镇静催眠作用的机制类似于褪黑素,主要表现在酸枣仁皂苷A 不仅通过调节GABA 受体亚基mRNA 表达,而且还通过下调肠黏膜系统上相关炎症细胞因子的分泌,以影响脑中神经细胞之间的细胞因子网络,从而发挥其镇静催眠功效。现代药理实验研究表明，本方具有改善血液流变性和微循环；舒张血管，增加缺血器官血流量，保护心肌细胞；调节血脂代谢，改善动脉粥样硬化；抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，防止血管重构等多种药理作用[11，12]。

顽固性不寐，病程较长，多由于治疗不当或误治所致，治病当求本，久病化瘀，病邪久寄，诸药效差，说明病邪已经“久病入络”，久病多瘀，故在临床实践中对于顽固性不寐兼有瘀血之象的病人应用血府逐瘀汤加减治疗，本试验结果显示治疗后2组患者PSQI评分对比差异有统计学意义(P<0.01)，2组总有效率经Ridit分析，P<0.05，差异有统计学意义。