闭合复位Trigen髓内钉治疗“内翻型”肱骨近端骨折

石华峰，王庆伟，黄继锋，王华松，谢辉，丰瑞兵

(1.荆门市第一人民医院骨科，湖北 荆门 448000；2.中国人民解放军中部战区总医院骨科，湖北 武汉 430070)

肱骨近端骨折是创伤骨科常见疾病，对于不稳定或者明显移位骨折，非手术治疗往往预后较差，常常需手术干预[1-2]。此前临床上常行切开复位解剖锁定钢板治疗，近年来对合并肱骨头内翻畸形术后内固定失败的报道逐渐增多[3]，寻求更可靠有效的手术方式迫在眉睫。本研究回顾性分析2015年6月至2018年6月作者科室采用闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗“内翻型”肱骨近端骨折的37例患者资料，整体疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者37例，男性16例，女性21例；年龄45～81岁，平均63.7岁；左侧18例，右侧19例。致伤原因：摔伤23例，道路交通伤14例。骨折根据Neer分型，Ⅱ型32例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。受伤至手术时间2～16 d，平均5 d；住院时间4～19 d，平均7 d。病例纳入标准：(1)患者肱骨近端骨折；(2)合并肱骨头内翻畸形；(3)行闭合复位后Trigen髓内钉内固定治疗；(4)受伤前肩关节活动正常。排除标准：(1)合并肩关节开放性骨折者；(2)合并臂丛等神经损伤者；(3)同时合并患肩周围其他疾患影响术后功能锻炼者；(4)不配合随访者。

1.2 手术方法 采用全身麻醉后，取沙滩椅体位，头向健侧倾斜并固定，上臂自然下垂，前臂水平置于托手架，常规消毒、铺巾。在肩峰前缘向下做一3 cm切口，分离三角肌，沿冈上肌肌腹方向纵行切开冈上肌与肩袖结合部及关节囊后显露肱骨头，利用沙丁氏钳向前牵开长头腱，用2.5 mm克氏针钻入肱骨头在C型臂监视下根据骨折移位情况行Joy stick操纵杆技术闭合撬拨复位矫正肱骨头内翻畸形，恢复颈干角后，插入导针(肱二头肌长头腱与肱骨头顶点交点即为髓内钉的进针点)，开口扩髓后插入肱骨近端交锁Trigen髓内钉，确认Trigen髓内钉尾部置于关节面软骨下3 mm，依次利用近端2～3枚螺钉精确锁定大小结节骨块及锁定远端2枚螺钉，上尾帽确认与关节面齐平，透视确认后缝合修复冈上肌，关闭切口。

1.3 术后处理 术后患肩贴胸吊带外固定，根据全身状况及手术情况指导术后康复锻炼。常规于术后2 d开始患肩被动活动，3周后可逐步行肩关节主动康复锻炼，逐步恢复活动与功能，术后定期复查X线片并指导其行康复功能锻炼。依据末次随访时患肩疼痛程度、日常生活影响、主动活动范围、肌力及局部形态情况参照Neer评分标准评定优良率。

2 结 果

本组37例均获随访，随访时间6～39个月，平均17.1个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，随访X线片示骨折愈合良好。1例复查X线片示肱骨近端骨折位置良好，Trigen髓内钉尾部突出关节面，末次随访时患肩活动度：前屈100°，外展80°；其他36例患者术后复查X线片示肱骨近端骨折对位良好，均未有复位丢失、肱骨头坏死、内固定断裂等并发症发生，肩关节前屈活动范围95°～170°，平均152°；外展活动范围90°～165°，平均143°。依据末次随访时患肩疼痛程度、生活影响、主动活动角度、肌力及局部形态情况参照Neer评分标准评定，优19例，良15例，中3例，优良率91.89%。

典型病例为一73岁女性患者，摔伤致右肩部肿痛1 d入院，入院诊断：右肱骨近端骨折。行右肩关节X线及CT重建检查示患者右肱骨近端骨折并肱骨头内翻畸形，排除手术禁忌证后行闭合复位Trigen髓内钉内固定术治疗，术中行Joy stick操纵杆技术闭合撬拨复位纠正肱骨头内翻畸形后插入导针透视见肱骨头内翻畸形得到纠正，骨折复位良好。术后X线及CT示患肩骨折复位良好，内固定可靠有效。术后在指导下逐步行康复功能锻炼，术后1年患肩外展、上举功能照示患者肩关节功能恢复良好(见图1～6)。

3 讨 论

3.1 “内翻型”肱骨近端骨折特点及诊治现状 肱骨近端骨折发病率仅次于髋部和腕部桡骨骨折，是最为常见的骨质疏松性骨折之一[4]。Neer分型在肱骨近端骨折分型中最为常用[5]，2002年Neer在原有四部分分型法中新增加了外展嵌插型，同时也有学者根据冠状位肱骨近端骨折移位情况分为外翻、中立及内翻型[6-7]。近年来，因部分中远期随访发现“内翻型”肱骨近端骨折术后常出现内固定失败而逐渐得到重视[8]，常见的内固定失败表现为：肱骨头内翻后骨折不愈合，继发出现螺钉穿出；内侧缺乏支撑，三角肌及肩袖的应力长期作用于锁定钢板，出现疲劳性断板[9]。

图1 术前X线片、CT及三维重建示肱骨近端骨折并肱骨头内翻畸形

图2 术中透视内翻畸形纠正，骨折复位良好 图3 术后切口外观照 图4 术后X线片示骨折复位良好，内固定可靠

图5 术后CT及三维重建示骨折复位良好，内固定可靠 图6 术后肩关节外展、上举功能良好

肱骨近端骨折传统手术入路主要为肌间隙入路和劈三角肌前中束入路[10]，肌间隙入路在临床中更常见，适用于各型肱骨近端骨折，但其对软组织损伤较大；劈三角肌较肌间隙入路出血更少、损伤更小，尤其适用于部分简单骨折或外展嵌插型骨折，但对于内下方骨块显露欠佳[11]。在内固定材料上，因为锁定螺钉与解剖锁定钢板的锁定，提供角度稳定和可靠支持，较传统普通钢板对粉碎或骨质疏松的肱骨近端骨折更有效。随着解剖锁定钢板的广泛应用，内侧皮质缺损的二部分、三部分或四部分肱骨近端骨折中术后出现复位丢失、内翻畸形、螺钉穿出关节面或继发内固定失败等病例也逐渐增多[12]。有学者指出通过植入2枚钢板下内方的肱骨矩螺钉可起到内侧支撑的作用；有学者尝试采用内侧辅助钢板行肱骨近端双钢板固定，可取得一定效果[13]；也有学者[14-15]提倡行髓内植入异体骨或联合腓骨骨移植术。目前，通过提供更多的内侧支撑以减少并发症发生已被广泛认可[16]，但具体以何种方式实现可靠的内侧支撑仍是难题。

3.2 本手术方式优势、适应证及技术要点 临床治疗是为了还患者一个无痛、功能良好的肩关节[17]。选择治疗方式时要综合骨折血运破坏程度、骨质疏松程度、骨折移位情况和患者的全身情况等[18]。笔者行闭合复位Trigen髓内钉内固定手术治疗37例“内翻型”肱骨近端骨折患者，采用Joy stick操纵杆技术撬拨复位矫正内翻，微创间接复位恢复颈干角，较传统的肌间隙入路软组织损伤小，避免了对旋肱前动脉的破坏，为骨折愈合提供了血供基础；术中采用具有中心性固定的Trigen髓内钉内固定，加之其交锁钉的优势，较偏心固定的解剖锁定钢板具有更好的生物力学稳定性，抗旋转、抗折断优势明显[19-20]，尤其是改进后的Trigen髓内钉为直钉，进针点位于肩袖止点的内侧，避免了对肩袖的影响。

因其损伤机制的特点[21]，“内翻型”肱骨近端骨折多为二部分的外科颈骨折，部分合并大、小结节骨折，对于小结节骨折可利用Trigen髓内钉增加前方小结节锁定螺钉以固定，对于大结节骨折，其外侧锁钉正好可以固定，通过主钉伤口外侧也可对大结节上移骨块进行辅助复位及缝合修补肩袖；对于选择采用闭合复位Trigen髓内钉治疗的患者，笔者认为应将适应证缩小为可通过撬拨或牵引复位的骨折，对于复位后仍伴有肱骨头脱位或肱骨头翻转移位较大无法通过挑拨闭合复者建议慎用，尤其对于严重粉碎骨折并“内翻型”的四部分老年肱骨近端骨折，不推荐行内固定治疗[22]。对于“内翻型”骨折行闭合复位Trigen髓内钉治疗的手术操作具有挑战性，需有一定的开放复位经验。通过术前设计于合适平面植入2.5mm直径的Joy stick操纵杆定位针，需避免造成肱骨头骨折，根据肱骨头和肱骨干的移位情况撬拨合适角度恢复颈干角，插入主钉时可利用钉体再次复位骨折，切记将髓内钉置于关节面软骨下3 mm。本组病例中1例髓内钉尾部突出关节面，术后影响肩关节功能恢复，锁定近端螺钉后C型臂透视断端，如有必要还可通过内侧加垫折顶调整远折端，进行第3次复位，再锁定远端螺钉。

本组37例“内翻型”肱骨近端骨折患者均采用闭合复位Trigen髓内钉手术，在减小创伤的同时，恢复了肩关节的正常形态，术后未发生骨折不愈合、颈干角丢失再次内翻畸形、内固定断裂或肱骨头坏死的情况，患肩痛感消除，功能活动度良好。采用闭合复位Trigen髓内钉内固定治疗“内翻型”肱骨近端骨折整体疗效满意，是一种治疗选择，但术前应严格控制手术适应证，术中良好的复位、精确的锁定以及术后结合早期肩关节功能锻炼，方可取得良好疗效。