刘启泉“以平为期”治疗胃癌前病变用药经验

李念　郝旭曼　郭珊珊　石芳　李娅　赵蓓蓓　王志坤

摘要：“以平为期”是《黄帝内经》提出的治疗理念，在中医治病过程中有重要的指导意义。全国名中医刘启泉教授长期从事脾胃病临床工作，认为胃癌前病变病机不外乎气、湿、热、瘀、虚五方面，遣方用药时主张“以平为期”，强调对“度”的把握。

关键词：名医经验;刘启泉;以平为期;胃癌前病变

中图分类号：R273.52    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）03-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811160

Medication Experience of Liu Qiquan in Treating Precancerous Lesions of Gastric Cancer with “Taking Balance as Goal”

LI Nian1， HAO Xuman1， GUO Shanshan1， SHI Fang1， LI Ya1， ZHAO Beibei1， WANG Zhikun1，2，Instructor： LIU Qiquan1，2

1. Graduate School， Hebei University of Chinese Medicine， Shijiazhuang 050091 China;2. Hebei Provincial TCM Hospital of Hebei University of Chinese Medicine， Shijiazhuang 050011， China

Abstract： “Taking balance as goal” is the concept of treatment put forward in Huang Di Nei Jing， which has an important guiding significance in the process of TCM treatment. National TCM master Liu Qiquan has been engaged in the clinical work of spleen and stomach diseases for many years. He believes that the incidence of precancerous lesions of gastric cancer is nothing more than five aspects： qi， dampness， heat， stasis and deficiency. He advocates “taking balance as goal” and emphasizes the grasp of “degree” when prescribing medicine.

Keywords： experience of famous doctors; Liu Qiquan; taking balance as goal; precancerous lesions of gastric cancer

基金項目：国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目（2018年）;国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2014年）

通讯作者：王志坤，E-mail：wzk1529@126.com

脉象小数、尺部脉按之滑利，王叔和有“尺中之脉，按之不绝，法妊娠也”，乃有孕之兆，查妊娠试验阳性。

按：本案为输卵管阻塞，宫腔粘连，以致四年继发不孕，症见经期推后、乳胀腰腹冷痛等，治宜疏肝调经为先。方中当归、白芍、香附、乌药养血疏肝以调经;配太子参、白术、枸杞子、菟丝子健脾益气、补肾填精;川芎活血行气止痛;柴胡以疏肝理气为主;甘草以助健脾益气;佐丹参破宿血、生新血，所谓“一味丹参饮功同四物汤”。一路（路路通）、一管（青葱）、二络（丝瓜络、橘络）行气通络，则去寒而通障，破粘连而解松，使阻塞皆通，恢复输卵管通畅。后用健脾胃、温肾阳之法，以太子参、白术补脾益气养化源而固摄冲任;借砂仁、紫苏梗健脾和胃安胎，稳如泰山;当归、白芍以疏肝养血;鹿角、巴戟天温肾暖宫;覆盆子甘温益肾，如《药性本草》谓其“女子食之有子”;熟地黄、山药、菟丝子、枸杞子滋补肾精、调理冲任。全方配伍恰到好处，一方两意，通补并施，通而不峻，补不碍塞，以使肝气条达，气血通畅，胞宫得暖，月经得调，顺理成章，期日如意。

2  小結

上述三则案例致病因素为脾虚失运，痰湿瘀阻胞宫;或禀赋不足，脾肾两虚，胞脉失养;或肝郁气滞，久之气血闭阻胞宫。梅师根据病因，查找症状的相关性和规律性，认真辨证分析证候，精心用药，充分体现中医整体观念和辨证论治的优越性，因此疗效满意，值得临床借鉴。

（收稿日期：2018-10-15）

（修回日期：2019-09-22;编辑：梅智胜）

刘启泉教授是首届全国名中医，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事脾胃病临床工作40余年，在治疗胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）方面积累了丰富经验。笔者有幸跟随刘师学习，获益匪浅，现将其临床相关经验总结如下。

1  理论依据

“以平为期”出自《素问·至真要大论篇》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”又“夫气之胜也，微者随之，甚者制之……无问其数，以平为期，此其道也。”《素问·三部九候论篇》：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其病，以平为期。”强调治病以调整阴阳、达到机体平衡为目的;而《素问·六元正纪大论篇》“天气反时，则可依时……以平为期，而不可过，是谓邪气反胜者”，意在说明治疗要把握“度”，勿使太过或不及，以恢复机体的相对平衡。其后《伤寒论》将这一思想应用到临床，如“宜桂枝汤小和之”“令胃气和则愈”“下之则和，宜大陷胸丸”“以小承气汤，少少与微和之”等，仲景认为人体之健康贵在“平和”，无论外感或内伤疾病，都可用平调之法治之，并创制小柴胡汤、桂枝汤、半夏泻心汤等一系列代表方剂。

2  胃癌前病变病机

PLGC属于病理学概念，是指具有恶性转化可能性的胃黏膜病理改变，通常包括中重度肠上皮化生和不典型增生，属中医学“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。一般而言，肿瘤发生的首要因素是正常细胞与其所处微环境之间相互作用而进化的结局，肿瘤微环境在肿瘤的发生过程中起到决定性作用。PLGC是癌基因与免疫系统合作，由正常细胞变成恶性细胞过程中的重要阶段，西医治疗尚无理想方法，而中医则有明显优势。董建华等[1]认为，虚、滞、热、瘀是其主要病机，治疗喜用通降，善清胃热。刘师认为，PLGC病机复杂，气、湿、热、瘀、虚相互影响，故治疗应遵“以平为期”原则，将疾病过程中的多种矛盾，通过相互制约、相反相成等遣方用药方式加以缓和;另外，须重视用药“度”的把握，若偏嗜日久或用药过度，将引起机体平衡失调，最终导致生命夭折，即《素问·至真要大论篇》所谓“夫五味入胃，各归所喜……久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”。

3  临床平调五法

3.1  善行气，忌辛燥

《素问·举痛论篇》有“百病皆生于气”，《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”PLGC常因情志不畅、饮食不节，或素体脾胃虚弱兼遇外邪侵袭，导致脾胃升降失调，气机郁滞。刘师认为，气机郁滞是本病发病之基，治疗离不开行气，但行气药性味多辛苦温而芳香，易伤胃阴，使萎缩之胃黏膜更难恢复，故临床遣方用药多避用辛燥，且宜慎用开破之品。对于气滞实证，常选八月札、紫苏梗、陈皮、白梅花、香橼、佛手;若脾虚气滞，可酌以少量黄芪、党参、甘草，达到以通为补之效，但应防止补药过重，以免虚不受补。

3.2  化湿浊，运脾气

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《景岳全书·饮食》有“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气”，强调脾运功能在输布水谷精微过程中至关重要。PLGC患者因长期饮食不适、情志不畅或感受外邪，导致脾失运化，湿浊内蕴。脾性喜燥而恶湿，湿阻中州则脾气困遏，致脾阳失展，运化无权。因此，化湿浊、运脾气是治疗本病的关键环节。“土爱暖而喜芳香”，故刘师常选用藿香、佩兰、豆蔻、砂仁等芳香化湿运脾之品。此类药物辛温香燥，用时剂量宜小，且中病即止，以防助热之弊。若脾虚较甚、湿浊中阻者，可用白术、薏苡仁以健脾化湿。湿性黏腻，易阻气机，故应用化湿药常配以陈皮、厚朴等行气之品，使“气化则湿亦化”。

3.3  用清热，慎苦寒

PLGC患者气机阻滞，日久郁而化热，常出现胃脘疼痛、伴有灼热感、口干口苦、恶心、牙龈肿痛、大便秘结等。此时若妄用黄连、栀子、龙胆等苦寒药物，一则易伤脾胃之阳，致运化失司，阻滞气机，易生变证;再者易耗伤阴液，《温病条辨》提出“举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。可见，若纯火无湿者，应用苦寒之药必耗伤正常阴液。因此，刘师常选石膏、蒲公英、芦根等甘寒清热生津之品，或金银花、连翘、败酱草、石见穿等苦微寒之药，使热清而胃阴不伤。

3.4  养胃阴，防滋腻

PLGC病程日久，化热伤阴，或过服温燥之药，损伤胃阴，常出现胃脘灼痛隐隐、痞闷、嘈杂、似饥而不欲食、口燥咽干、五心烦热、纳差、大便干结等。此时宜滋养胃阴，恢复胃的受纳、腐熟功能。刘师临证遵《临证指南医案》“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，选药避免滋腻碍胃，常用沙参、麦冬、天花粉、石斛、玉竹等甘寒柔润之品以滋阴生津，使胃得阴液之濡润而复其通降之性。如肝肾阴虚明显者，遵《素问·水热穴论篇》“肾者胃之关”，加入生地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子等，使肾水得滋而上济于胃。

3.5  祛瘀毒，护胃气

《脾胃论》提出“脾胃不足皆为血病”，《临证指南医案》有“病初在经，久病入络”“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。久病气虚，血行无力必兼瘀。刘师治疗PLGC后期气虚血瘀证时注重祛瘀毒，以截断病机演变，“逆转”病势。药选冬凌草、藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒，当归、三七、赤芍、莪术等活血化瘀。现代药理研究表明，活血化瘀药能改善胃黏膜的血液循环，促进胃黏膜炎症吸收及病变恢复[2]。另外，《素问·玉机真脏论篇》有“五脏者，皆禀气于胃;胃者，五脏之本也”，刘师临证重视顾护胃气，认为胃气之盛衰关系到疾病预后及生命存亡。故常于方中加入黄芪、白术、茯苓、甘草等，以促进脾胃之生理功能恢复正常，且使祛瘀而不伤正。

4  典型病例

患者，男，69岁，2017年6月19日初诊。间断胃脘胀痛10余年，加重10 d。患者10余年前因亲人去世过度悲伤而出现胃脘胀痛，多方医治，症状时轻时重，10 d前因饮食不适出现胃脘胀痛加重。刻下：胃脘胀痛、进食后加重，口干，咽堵，身体困倦，无烧心泛酸，纳差，寐差，大便每日1次、量少、有解不尽感，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。2017年3月1日外院电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胃体黏膜下小隆起”，病理示“胃窦慢性轻度萎缩性胃炎，伴腺体中度肠上皮化生;胃角轻度慢性炎症伴局灶腺体轻度不典型增生”。西医诊断：慢性萎缩性胃炎、中度肠上皮化生、轻度不典型增生。中医诊断：胃脘痛，证属湿热中阻、气滞血瘀。治法：清热化湿、理气活血。处方（中药配方颗粒）：石菖蒲20 g，郁金12 g，蒲公英12 g，石見穿15 g，佩兰12 g，砂仁6 g，陈皮15 g，八月札15 g，佛手15 g，茯苓20 g，醋延胡索20 g，白芍20 g，醋香附20 g，醋莪术6 g，半枝莲15 g，冬凌草15 g，藤梨根20 g，北沙参20 g，炒酸枣仁15 g。15剂，每日1剂，早晚饭后2 h开水冲服。

2017年7月3日二诊：诸症得减，胃脘时有隐痛、进食不适时加重，仍有口干、咽堵，夜寐欠安，大便每日2～3次、质黏、偏稀，舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。守方加当归12 g、葛根20 g、荷叶15 g、白术15 g，继服30剂。

2017年8月4日三诊：服药期间胃脘胀痛时有反复，但明显减轻，夜间口干明显，咽堵，自觉身体轻快，纳寐可，大便每日1～2次、排便通畅、质软，舌脉同前。守方改醋莪术9 g、茯苓30 g，加白花蛇舌草15 g、桑叶15 g、酒女贞子20 g、墨旱莲20 g，继服30剂。

之后守方随症加减至2017年12月3日，患者偶有胃脘隐痛，伴嗳气，口干、咽堵明显减轻，二便调。调整处方如下：石菖蒲12 g，郁金9 g，蒲公英12 g，石见穿15 g，佩兰12 g，陈皮15 g，八月札15 g，荔枝核20 g，茯苓30 g，白术15 g，黄芪10 g，醋延胡索15 g，当归12 g，醋香附20 g，醋莪术9 g，白花蛇舌草15 g，冬凌草20 g，藤梨根30 g，桑叶15 g，北沙参20 g，葛根20 g。守方加减至2018年6月30日，于外院查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理示“胃窦慢性轻度萎缩性胃炎，伴腺体轻度肠上皮化生;胃角轻度慢性炎症，伴中度肠上皮化生”。

按：PLGC病程长、病势缠绵。患者初因过度悲伤，致脾胃升降失调，气机阻滞，日久气郁化火伤阴，由气及血，由经入络，络脉不通，化生湿浊瘀血，胃黏膜血运障碍，营养匮乏，致固有腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生出现。方中蒲公英、石见穿清热化湿，佩兰、砂仁芳香化湿，陈皮、茯苓健脾除湿，诸药寒温并用，上、中、下焦兼顾，使湿热除而不伤正气;又陈皮健脾行气，八月札、佛手、荔枝核疏肝行气，肝脾同调，与化湿药合用，利于湿热速去;延胡索、白芍相伍，动静结合，气血兼施，以活血行气止痛;配以茯苓、白术、黄芪健脾护胃，北沙参、女贞子、墨旱莲滋阴，半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草、冬凌草清热解毒，当归、莪术活血散结，与白术、茯苓同用，使驱邪而不伤正。全方清热化湿而不伤阴，行气活血，兼护胃气。

临床上，PLGC患者病程较长，受饮食、情志、天气等影响，病情易反复，且肠化、不典型增生的胃黏膜恢复需较长时间，因此患者须按时用药、及时调方，随诊观察。

参考文献：

[1] 董建华，唐旭东.对治疗慢性萎缩性胃炎的看法[J].中国医药学报， 1993，8（2）：57-60.

[2] 陈晨，刘倩，高华.活血化瘀药药理作用研究进展[J].中国药事， 2011，25（6）：603-605.

（收稿日期：2018-11-12）

（修回日期：2019-09-02;编辑：梅智胜）