老年患者医用粘胶剂相关性皮肤损伤预防及管理的循证实践

郭卫婷,王文君,曹英娟,白雪,杨静,吕晓燕

医用胶粘剂在医疗机构中广泛使用，若使用不当会破坏皮肤完整性，引发医用粘胶剂相关性皮肤损伤(Medical Adhesive-related Skin Injury，MARSI)使患者疼痛，严重者造成感染、创面增大等，延长患者住院时间，增加住院费用[1]。虽然MARSI广泛发生于各护理单元中[2]，却尚未引起医务人员的足够重视，尤其是在国内，文献报道中护士对MARSI认知程度及知识掌握情况普遍较低[3-5]，且操作手法欠规范，缺乏高危人群的皮肤保护意识。老年人作为MARSI的高危人群，表皮变薄，胶原蛋白流失，皮肤萎缩，含水量减少，皮肤干燥，屏障功能减弱，且创口愈合缓慢，易继发感染，一旦发生MARSI，将会给患者康复带来许多阻碍因素，影响生活质量[6]。本研究通过对老年患者MARSI预防及管理最佳证据的总结，并将其应用于老年病房临床护理工作中，旨在促进护士基于循证解决临床问题，降低老年患者MARSI发生率，提升护理质量。

1 对象与方法

1.1对象 选取山东省某三级甲等医院老年科病房2018年7～11月住院的老年患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②本次住院期间使用任一类型医用粘胶产品；③同意参与本研究。同时纳入本科室26名护理人员为研究对象，并审查科室相关制度、流程、物料资源等。本研究共纳入251例老年患者，按时间顺序分为两组，基线审查组男63例，女56例，证据应用组男65例，女67例。两组入院时一般资料比较,见表1。

1.2方法

本研究以知识转化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)[7]及复旦大学提出的基于证据的持续质量改进模式[8]为理论框架，于2018年7～11月在试点病房实施最佳循证护理实践，共分为证据应用前基线质量审查、证据应用和证据应用后质量审查3个步骤。

表1 证据应用前后两组一般资料比较

1.2.1证据应用前基线审查

1.2.1.1建立审查小组 小组成员共7人：其中护理部副主任(同时也是循证护理专家)1人，负责监督指导本项目的进程；专业学习过循证医学的研究人员2人(1人为临床护理人员，1人为护理学院研究生)，负责证据的收集整理、评价及临床应用；皮肤科医生1人，负责皮肤损伤评定及相关指导；证据实施病房护理人员3人(护士长及高年资护士)，负责人员的沟通及数据收集等。

1.2.1.2获取证据 按照“6S”证据模型，检索万方数据库、中国知网数据库、中国生物医学文献数据库、中国指南网、台湾学术文献数据库、PubMed、MedLine、Cochrane图书馆、荷兰医学文献数据库EMbase、BMJ最佳临床实践、UpToDate、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、美国指南网(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、国际伤口网中所有关于医用粘胶导致皮肤损伤的预防及管理的证据，包括指南、证据总结、最佳实践、系统评价及专家共识，随机对照试验、队列研究、检索时限为建库至2018年12月。排除摘要类文献或研究计划书，以及质量等级为C级的所有证据。由2名专业学习过循证医学的研究人员独立完成文献质量评价，并交叉核对，若遇分歧由第3名研究者协助判定。最终共纳入11篇文献，其中3篇指南[9-11]，1篇证据总结[12]，3篇专家共识[1,13-14]，3篇随机对照试验[15-17]，1篇队列研究[18]。研究团队根据文献内容形成最佳证据总结，并统一采用2014版JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统，对纳入证据进行评价及等级划分，形成15条最佳证据，见表2。

1.2.1.3基于证据构建审查指标 对总结出的最佳证据进行整体分析，结合我院情况和特点，逐条证据分析，制定出10条证据审查指标。①责任护士每日完成使用粘胶产品患者的风险评估并记录，评估内容包括年龄、皮肤状况、用药情况、基础疾病、MARSI发生史等，更换粘胶产品前先进行皮肤评估，对于发生损伤的皮肤应准确完成损伤评估记录。②护士为患者使用温和的皮肤清洁剂及保湿剂，对于干燥评分≥1分的老年患者每天早晚两次清洁皮肤后使用润肤霜。③选择低刺激皮肤消毒剂(优选氯己定，其次选用含碘消毒剂)，且粘贴敷料前需皮肤完全待干。④敷料的种类、大小、材质选择合适：水肿及活动大区域选择伸展度强的敷料，敏感皮肤选用抗过敏敷料，脆弱皮肤选用硅类敷料。顺皮肤纹理粘贴。⑤粘贴：避免张力性粘贴；允许胶带/敷料的拉伸(如在预期肿胀和运动的方向)；压合粘胶剂之前，护士应先暖手，以增加粘胶剂的贴合度，利于塑形；粘贴后，适当按压，抚平胶带/敷料；手术切口部位粘贴敷料时，应与伤口平行。⑥揭除：180°角缓慢移除胶带，0°角缓慢移除敷料；顺毛发生长方向移除；顺着移除方向适当绷紧皮肤；揭除困难时可以使用不含乙醇的粘胶去除剂；移除后应去除多余粘胶。⑦对于患者出现的疼痛、瘙痒情况评估准确，预防措施到位。⑧医院制定预防MARSI的护理标准及医用粘胶产品的使用常规，完善相应的查检制度。⑨每月组织1次MARSI预防及管理相关知识培训，组织护士、医生、患者、家属共同参加培训。⑩护士MARSI知识考核≥80分。证据1、2、3对应审查指标1，证据4、5对应审查指标2，证据6、7对应审查指标3，证据8、9、10对应审查指标4，证据11对应审查指标5、6，证据12对应审查指标7，证据13对应审查指标8，证据14对应审查指标9，证据15对应审查指标10。

1.2.1.4证据基线审查方法 2018年7月9～29日，对研究科室在院的119例老年患者及科室26名护理人员采用以下方法进行证据审查。①护理记录单查询：针对指标1，小组成员查看患者护理记录单；②现场观察法：针对指标2～7，小组成员现场查看护士操作情况，记录是否符合审查标准。③科室资料查询：针对指标8，小组成员分别查阅科室是否有MARSI预防相关标准、流程及核查制度。④问卷调查法：针对指标9、10，小组成员自行设计“MARSI知识问卷”，100分为满分，≥80分为合格，调查护士MARSI培训情况及知识知晓情况。

1.2.2证据应用

该阶段实施时间为2018年8月1日至10月31日，小组成员总结出4个主要障碍因素，并制订相应变革措施。

1.2.2.1障碍因素1及变革措施 MARSI预防首先需要准确识别高危人群，对患者进行正确评估，但是目前缺乏科学的风险评估工具。课题小组成员共同制定“MARSI风险评估记录单”，包括高危人群筛选及MARSI每日评估记录单两部分内容，每例患者入院时均应填写第一部分内容，确定为高危患者，每天填写第二部分内容，若患者发生皮肤损伤，准确记录每处损伤类型及程度。考虑到纸质评估单填写耗费时间，增加护士工作量，且不便于查阅比较。因此，2名组员系统学习Excel VBA(Visual Basic for Applications)软件开发课程，并聘请专业工程师指导，利用VBA工具自行设计完成便于护士操作的MARSI风险评估电子表单，可自动提取患者相关资料，并有自动提醒功能。

表2 MARSI最佳证据总结

1.2.2.2障碍因素2及变革措施 科室缺乏操作规范化流程、管理制度及标准制定的循证依据。课题小组在医院及科室领导的支持与配合下，完成循证实践的制度及流程变革：①印制《MARSI预防手册》，包括MARSI相关知识概述，风险因素评估、正确的操作手法等。分发给科室每名医务人员，学习相关知识；每间病房宣传栏内放置1份，指导患者及家属阅读，责任护士负责讲解说明。②制定正确的敷料粘贴及揭除流程标准，并统一贴于每辆治疗车的左上角，方便护士查看。③拍摄规范的敷料粘贴及揭除视频，推送至科室微信群供交流学习。④科室配备证据推广所需相关物料，包括皮肤保护剂、不同类型敷料的备货量。皮肤保护剂与输液用物放置一起，便于护士拿取。组织护士学习不同类型敷料的材质及试用人群；制作耳部、指缝、骶尾、足跟等特殊部位的敷料剪裁及粘贴方法示意图，以提高敷料使用正确率。

1.2.2.3障碍因素3及变革措施 患者及家属对使用医用粘胶产品期间的皮肤保护知识缺乏，未引起足够重视。结合文献资料及课题组前期对老年患者进行的现况调查，患者有吸烟史、营养状况差、皮肤干燥的情况下，更容易造成MARSI的发生。课题小组制定如下患者及家属宣教内容及方式：①强调戒烟的重要性，发放戒烟宣传手册。②加强营养，补充优质蛋白。③指导患者及家属每日2次使用皮肤润肤剂，以改善干燥皮肤；建议使用更温和的皮肤清洁剂和温水来清洁皮肤，避免皮肤过度清洁。④加强对使用医用粘胶产品患者相关知识的宣教，宣教时机为粘贴敷料时、每日评估时、揭除敷料时。⑤采用宣传手册、视频及责任护士讲解等多种形式进行宣教，并对出院患者给予日常皮肤护理指导。

1.2.2.4障碍因素4及变革措施 医护人员对MARSI预防及管理的证据缺乏认知，且不清楚知识的获取途径。课题小组应用多种方式，制定培训策略：①循证小组成员制定基于循证的MARSI知识培训计划，包括“MARSI知识概述”、“管理干燥皮肤”、“保护脆弱皮肤”、“敷料相关知识”、“正确的操作手法”5套培训课程，每隔2周在试点病房授课1次，授课对象不仅限于护士，积极鼓励医生、患者及家属共同参与培训。每次培训后，对护士进行本次培训内容的考核，确保人人掌握。②科室微信群推送MARSI相关知识及操作视频，护士利用碎片时间强化学习。③定期以工作坊形式进行小组讨论，鼓励护士展开头脑风暴，进一步完善变革方案，增加证据实施的依从性。

1.2.3证据应用后再审查 经过12周的证据应用及时间维持，于2018年11月5～25日对试点病房132例住院老年患者及26名护士采用与基线调查相同的方法，进行第2轮质量审查，计算每条审查标准的执行率，发放相同MARSI知识问卷，比较护士培训前后相关知识的知晓情况(知识问卷共分为6个方面，每个方面包含5个条目，均回答正确计为在此方面知识知晓)。比较证据应用前后患者皮肤瘙痒、揭除敷贴后疼痛发生率。并记录在此期间所发生的MARSI情况。

1.2.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据录入和分析，行t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1审查标准的执行情况 证据应用前，指标1的达标率为0；指标2～7的达标率分别为0、41.96%、55.95%、26.53%、18.75%、23.14%；指标8中科室无医用粘胶产品的使用常规，流程及查检制度，达标率为0；指标9中科室无MARSI相关培训，达标率为0；指标10护士知识掌握合格率为23.08%。证据运用后经第1轮审查，指标1的达标率达93.65%；指标2～7的达标率分别提升至79.37%、82.54%、86.51%、88.33%、79.63%、91.23%；指标8～10均达到100%。经第2轮审查，除护士揭除手法正确率为97.21%外，其余指标达标率均达到100%。

2.2证据应用前后患者皮肤瘙痒、揭除敷料后疼痛及MARSI发生率比较 见表3。

表3 证据应用前后患者皮肤瘙痒、揭除敷贴后疼痛及MARSI发生率比较 例(%)

2.3护士培训前后MARSI知识知晓情况比较 见表4。

表4 护士培训前后MARSI知识知晓情况比较 人(%)

3 讨论

3.1最佳证据应用可降低老年患者MARSI发生率 MARSI是一种常见的医源性皮肤损伤，目前，我国关于MARSI的预防及管理尚未引起足够的重视，缺乏规范化护理流程及完善的管理体系。医护人员对MARSI的重视程度较低，知识掌握程度不能满足临床需要。这会给患者安全管理造成巨大隐患。因此本研究对MARSI的预防及管理相关证据进行总结，为临床护士处理MARSI相关问题提供证据，制定规范化流程及相关制度，并对护士进行培训，提高了护士评估高危患者的能力，规范了护士操作手法，并进行严格的质量控制，有效降低了老年患者MARSI发生率，减轻了患者使用医用粘胶剂期间的皮肤瘙痒感、揭除敷贴后的疼痛感，促进患者的舒适，保障患者的安全，提高了患者的生活质量。

3.2最佳证据应用规范了护士使用医用粘胶剂的操作 以往护理工作中尚无针对患者使用医用粘胶剂的皮肤评估工具，护理人员缺乏高危人群的皮肤保护意识，本研究结合前期临床调研及文献查阅，设计完成了“MARSI风险评估记录单”，并由护理人员应用Excel VBA软件独立设计完成其电子评估表单，由于护士更了解护士的操作习惯及临床所需，设计的电子表单更便于护士应用，避免增加额外工作负担，提高了评估的依从性及准确性。本研究的开展过程中，多样化的护士培训形式及严格的质量审查考核制度成为影响护士执行率的主要因素。老年患者皮肤松弛、表皮菲薄，若受到过度牵拉，极易造成皮肤撕裂伤，因此，更需要护士规范粘贴及揭除手法，避免因操作不当对患者造成皮肤损伤。审查小组拍摄录制操作视频，指导护士学习，培训结束后对培训对象进行操作考核，评估培训效果，证据应用前，护士操作手法规范达标率仅为18.75%，第1轮审查中，该指标达标率提升至79.63%，经过鱼骨图分析，调整改进实施策略，针对执行率低的护士进行再次单独培训，提高意识、规范手法，第2轮审查中该指标达标率达到97.21%，执行率持续提高。

3.3严格的质量审查可促进最佳证据应用于临床，持续改进护理质量 本研究所总结的最佳证据是基于循证“6S”金字塔模型，在国内外高水平期刊上发表的指南、专家共识、原始研究中遴选出来的，并经过严格的文献质量评价，整理出的证据具有较高的科学性和实用性。如何有效进行证据转化则需要制定科学的行动策略，严格的质量审查可以对证据应用中可能遇到的障碍因素进行系统分析，及时做出相应整改方案，保障循证实践顺利实施。本次质量审查，第1轮中除指标8增加了MARSI预防相关标准、流程及核查制度；指标9、10科室每月举行MARSI知识培训，且护士知识考核均≥80分，达标率为100%，其余指标的依从性均未达标，经过小组讨论及对护士访谈了解，影响循证实施的最重要问题是护士循证知识欠缺，证据执行意识不足，认为变革会增加护理工作量，审查小组重新调整培训方案，在培训MARSI知识的同时增加循证护理培训内容，协助临床护士认可并执行循证实践，对评估准确，操作手法正确的护士给予鼓励和表扬，并将考核质量纳入绩效考核。在第2轮质量审查中，除护士揭除手法正确率为97.21%外，其余指标达标率均达到100%，得到明显改善。在未来的研究中，应持续观察记录并反馈证据的应用效果，继续提高临床护理人员对MARSI的认知程度及循证思维能力，不断完善MARSI护理流程，分析解决现存及潜在的护理问题，在证据转化及应用过程中循环改进，持续提升护理服务质量。

4 小结

本研究系统检索MARSI预防及管理的最佳证据，基于证据制定审查指标，并进行基线审查，通过临床情景障碍因素分析制定出实施方案，从而有效促进了证据向临床转化，最终降低了老年患者MARSI的发生率，规范了护士使用医用粘胶剂的操作行为，提高了护士循证实践的能力。在后续研究中，可扩大样本量，促进循证实践的进一步推广。