护理本科生童年期创伤与心理弹性及肠易激综合征症状的关系

叶沁，徐凡凌，董超群

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)是以腹部不适或腹痛伴随排便习惯改变为特征的功能性胃肠道疾病。IBS女性发病率高于男性(男女比例为1∶2)，尤其好发于20～29岁的年轻女性[1]。护理本科生这一以女性为主的群体因承受较大学习和临床实践压力，IBS患病率为12.42%～35.50%，远高于其他专业学生及社区人群[2-3]。IBS因其病程迁延、症状反复、无法治愈等特点，导致IBS护生频繁就医、误工误学，甚至产生焦虑抑郁等心理问题，严重影响其生活质量及学业成绩。IBS是一种应激敏感的胃肠道疾病，而儿童期创伤，包括情感、躯体和性虐待，被认为是最严重的应激源之一。Fishcher等[4]提出的多维压力模型假定童年期创伤会增加成人的心理应激(即个人对压力源的强烈心理反应)，并降低心理弹性(如个体对自我能力的信念),而这反过来会通过慢性应激加重个体的功能性躯体症状。国内尚无学者探索儿童期创伤与心理弹性对IBS的影响。本研究拟以IBS护理本科生为研究对象，探讨童年期创伤、心理弹性与IBS症状间的关系，从而为临床医护人员制定有针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2017年10～12月目的抽样选取温州医科大学护理学院在校本科生为研究对象。纳入标准：①符合IBS罗马Ⅲ诊断标准[5]，并已经获得医生明确诊断；②目前处于急性发作期；③年龄≥18岁；④知情同意，愿意参与本研究。排除标准：①器质性消化道病变；②其他器质性疾病或手术史；③正在服用任何精神药物或参与心理治疗。根据样本量计算公式n=(Uα/2/δ)2×π(1-π)(取容许误差δ为8%，α=0.05，Uα/2=1.96，总体率π=20%)，n=(1.96/0.08)2×0.2×(1-0.2)=96,考虑20%的失访率，最小样本量为116例。本研究共发放问卷126份，回收有效问卷126份，问卷有效回收率为100%。126例IBS护理本科生中，男11名，女115名；年龄18～23(19.64±1.44)岁。大一36名，大二26名，大三30名，大四34名。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料。自行设计，包括性别、年龄、年级、BMI等。②IBS症状严重程度量表(IBS Symptom Severity Score, IBS-SSS)。该问卷由Francis等[6]编制，从腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便习惯满意度及对生活的影响5个方面进行评估。每个方面从1～5级，依次从0分每级递进25分，每项满分均为100分，量表总共500分，得分越高表明症状越严重。该问卷在本研究中的Cronbach′s α系数为0.85。③简版童年期创伤问卷(Childhood Traumatic Questionnaire-Short Form，CTQ-SF)。由Bernstein等[7]编制，赵幸福等[8]汉化，用以评估个体在儿童期创伤经历。该问卷包含情感虐待、情感忽略、躯体虐待、躯体忽略、性虐待5个分量表，共28个条目，其中3个条目为效度评价。该问卷依次从“从不、偶尔、有时、经常、总是”计为1～5分，得分越高，童年期创伤程度越高。CTQ-SF≥50分即为存在童年期创伤[9]。不同维度童年期创伤的界定标准[10]为：情感虐待分量表≥13分；躯体虐待分量表≥10分；性虐待分量表≥8分；情感忽略分量表≥15分；躯体忽略分量表≥10分。本研究将存在情感虐待或情感忽略的情况统称为情感创伤，将存在躯体虐待或躯体忽略的情况统称为躯体创伤。该问卷在本研究中的Cronbach′s α系数为0.90。④中文版心理弹性问卷(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。该量表由Yu等[11]翻译修订，共25个条目。量表采取5级计分法，从“完全不是这样”到“几乎总是这样”依次计为0～4分，总分为0～100分，得分越高表示心理弹性越高。本研究以得分前27%为高心理弹性，得分后27%为低心理弹性。该问卷在本研究中的Cronbach′s α系数为0.96。⑤抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)。量表有20个条目，用于反映个体抑郁情绪的严重程度。采用Likert 4级评分，从“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”分别赋1～4分，得分越高，抑郁情绪越多[12]。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.86。

1.2.2调查方法 获得研究对象知情同意后，由经过同意培训的调查员采用统一的指导语指导研究对象填写问卷。问卷采用不记名方式，由研究对象独立完成，问卷完成时间为15～20 min，所有问卷当场回收。

1.2.3统计学方法 采用SPSS18.0软件和AMOS 24.0进行t检验、Mann-WhitneyU检验、Spearman相关性分析以及中介效应检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1不同童年创伤经历IBS护生症状严重程度、心理弹性与抑郁得分比较 见表1。

表1 不同童年创伤经历IBS护生症状严重程度、心理弹性与抑郁得分比较 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.2不同心理弹性水平IBS护生症状严重度、童年创伤和抑郁得分比较 见表2。

2.3IBS护生童年创伤、心理弹性、抑郁和IBS-SSS相关性分析 见表3。

表2 不同心理弹性水平IBS护生症状严重程度、童年创伤和抑郁得分比较 分，

表3 IBS护生童年创伤、心理弹性、抑郁与IBS-SSS相关性分析 r

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.4心理弹性和抑郁在情感创伤与IBS症状严重度间的中介作用 根据单因素分析结果，以情感创伤为自变量，IBS-SSS为因变量，心理弹性和SDS为中介变量的结构方程模型进行拟合度检验，模型拟合结果为χ2=10.823，自由度df=7，χ2/df=1.546，RMSEA=0.066，CFI=0.992，TLI=0.982，SRMR=0.028，模型拟合指数比较理想，说明中介模型可以接受。结构模型如图1所示：情感创伤对IBS-SSS的直接效应不显著，情感创伤能够负向预测心理弹性(β=-0.536，P<0.01)，心理弹性能够负向预测SDS(β=-0.187，P<0.05)，SDS能够正向预测IBS-SSS(β=0.368，P<0.01)，即心理弹性-SDS在情感创伤与IBS-SSS间起链式中介作用。运用bootstrap法重复抽样5 000次分别计算95%的置信区间，结果如表4所示，心理弹性和SDS在情感创伤与IBS-SSS间的链式中介效应显著。

表4 心理弹性和抑郁在情感创伤与IBS-SSS间的中介作用检验

3 讨论

3.1童年创伤可影响护生心理弹性及IBS症状严重度 本研究结果提示，童年期总的创伤、情感创伤和躯体创伤均可降低IBS护生的心理弹性水平，与相关研究结果[13-14]基本一致，这可能与这些类型的童年创伤是由一个不稳定的环境所造成，照顾者表现出对孩子的殴打或漠不关心，不利于个体心理弹性的发展。本研究进一步提示童年创伤中的情感创伤可加重护生的IBS症状，这提示“童年创伤(尤其是情感创伤)以消极的方式永久性地改变生物应激反应系统的反应性”这一理论假设[15]。童年期遭受创伤(尤其是经常受到情感虐待和情感忽略)的个体，其认知和社会交流能力较易受损[16-17]，而个体对自我资源评价的不足反过来可导致其应激反应增强，从而加重其躯体症状。本组研究对象中有躯体创伤者表现出较高的抑郁水平，这可能与有躯体虐待或躯体忽略的个体在应激(如高工作学习负荷、失败经历)时会表现出习惯性的压力水平升高，更容易将模糊的刺激评估为高度威胁性[4]，从而导致情绪唤起以及相应的机体感觉有关。本研究中性虐待对IBS护生的心理弹性和IBS症状均无显著影响，这可能与本组研究对象中报告性虐待的人数过少有关。鉴于此，医护人员需特别关注童年期遭受较多情感创伤和躯体创伤的患者，并建立有针对性的干预措施以协助其在日常生活和学习中有效管理其IBS症状。

图1 结构模型图

3.2心理弹性是IBS症状严重程度的影响因素 心理弹性是指从压力和逆境中恢复并积极适应的能力。本研究结果提示高心理弹性的护生其IBS症状显著轻于低心理弹性者。提示心理弹性作为应激性事件的缓冲剂，可保护个体在面对负性生活事件时免受应激相关性疾病的困扰[18]。这可能与心理弹性高的个体在日常生活和创伤情境下可保持其心理健康有关[19]。另外，本研究发现心理弹性低者抑郁得分较高。认知应激交互作用理论认为，心理弹性这一人格特征在很大程度上影响个体的认知评估过程，进而调解压力-压力反应关系[20]。因此，心理弹性减弱会导致个体对应激的反应性增加，导致心理脆弱和抑郁。也有学者指出，心理弹性能诱发积极情绪，增强自尊，帮助人们克服消极经验和身体痛苦[21]。因此，在IBS的病理生理学研究和临床护理过程中，要考虑心理弹性在其中的作用。今后研究可进一步开展纵向分析或探索心理弹性的生物因子以更好了解其在IBS中的作用。

3.3心理弹性和抑郁在情感创伤与IBS症状严重度间的链式中介作用 本研究结果发现情感创伤可通过心理弹性和抑郁的链式中介作用间接影响IBS的症状，该研究结果部分证实了Fishcher的理论假设。因父母养育方式缺陷所造成的情感创伤通常是一种长期存在的慢性应激，慢性应激会破坏个体的保护和适应系统，阻碍其心理弹性的发展[22]；而低水平的心理弹性因其应对压力的心理资源减少，易受各种生理和精神状态的影响而产生抑郁等心理问题，而后者可增加胃肠道的压力反应性、干扰肠道的正常运动，进而加重IBS患者的症状。然而，现有研究较少关注情感创伤对成年人身心健康(如IBS)的影响，因此，医护人员不仅要呼吁家庭对儿童的情感关注及积极情感支持，还应针对有情感创伤史的IBS成年患者设计可促进其心理弹性、减轻其抑郁情绪的干预项目以改善其躯体症状，从而实现IBS患者症状的自我管理。