基于德尔菲法失能老人出院计划服务模式的构建

陈琼琼，魏丽丽，姜文彬，脱淼，李雯，王刚，李少玲

失能老人是失能人群和老年人群两个特殊群体的交集。失能老人是指年满60周岁，丧失或部分丧失生活自理能力的人群。本研究对失能的判定采用国际通行标准“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡”6项指标，任何1项做不到即为失能。随着社会老龄化的加剧，失能老年人口增多，根据国家老龄办[1]发布的数据显示，预计到2020年，全国失能老年人口将达到4 200万。“十三五”新形势[2]指出二级以上综合医院平均住院日应≤9 d。失能老人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我护理知识及专业人员的照护，导致病情恶化。出院计划服务(Discharge Planning Model, DPM)，又称出院准备服务，指医疗团队人员，从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照护，并整合其所需的健康资源，促进患者从医院顺利转介到另一个环境(包括医院、养老院、患者家中等)[3-4]。该模式在国外被广泛应用于老年人，而国内对于出院计划服务模式的研究尚处于初始阶段。本研究旨在探讨适用于我国国情的失能老人出院计划服务模式，完善和连接失能老人住院期间的健康教育以及出院后的随访过程，实现失能老人在医院与家庭、社区卫生服务机构间的顺利过渡。

1 资料与方法

1.1一般资料 ①科研小组。本课题研究小组由6名成员组成，包括护理部主任1名、老年医学会秘书长1名、老年医学科护士长1名、康复医学科护士长1名、护理研究生2名。科研小组主要任务是编制专家函询问卷、选择函询专家、对专家意见进行整理和统计分析等。②专家。函询专家纳入标准：从事医院卫生服务及管理，社区卫生服务及管理，卫生行政管理及临床护理、老年护理、社区护理研究生教育工作10年以上；本科以上学历；中级以上职称；对本研究有足够的了解和积极性，自愿参与本研究。经过严格筛选后，最终选取30名专家,本研究共25名专家完成2轮专家函询，分别来自上海、山东、陕西、广西、广东、香港、北京、天津、湖北9个省、市和地区，专家年龄为34～59(46.80±7.12)岁，工作年限12～40(26.84±6.34)年，其中工作20年以上者占88%。学历：本科15人，硕士6人，博士4人。职称：中级6人，副高级13人，高级6人。专业领域：医院卫生服务与管理8人，社区卫生服务与管理9人，卫生行政部门3人，老年护理、社区护理研究生教学5人。

1.2编制专家函询问卷 以出院计划服务模式[5-9]为框架，通过查阅文献，结合前期对失能老人出院需求的调查，初步拟定指标条目；在此基础上，对20名专家进行半结构访谈，访谈提纲共包括三部分内容：①卷首语，向访谈对象介绍本研究目的及访谈对象的参与对本研究的作用。②访谈对象的一般资料调查。③访谈的主题。对访谈结果进行提炼、归纳和总结，丰富条目，形成第1轮专家函询问卷。该问卷包括卷首语、问卷正文及专家情况3部分。①卷首语。包括研究背景、研究目的及意义、填表方法等。②问卷正文。分为各机构角色功能、出院计划服务实施路径、出院计划服务核心环节、出院计划服务内容4个一级指标，11个二级指标、66个三级指标。请专家对指标的重要性进行判断，采用Likert 5级评分法，从“很不重要”至“很重要”分别赋1～5分，每项均留有空白栏及修改意见栏，供专家填写意见。③专家情况。包括专家的一般资料、判断依据、熟悉程度等。

1.3发放函询问卷 本研究共进行2轮专家函询，研究者通过电子邮件或现场发放纸质版问卷的形式进行。回收第1轮专家函询问卷后，针对专家函询结果进行整理分析，结合条目筛选标准和专家意见，调整问卷内容。指标纳入标准为：满足重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25，或专家提议增加并经课题组讨论同意。

1.4层次分析法 层次分析法基本原理是对专家主观判断结果进行定量标度，当指标较多、构成较复杂时，可根据专家重要性赋值的均数差来确定Saaty标度，建立层次结构模型，构造判断矩阵，进行层次单排序及一致性检验，最终确定各指标权重和组合权重。当一致性比例<0.1，说明各指标权重分配合理，一致性好。本研究是经过2轮专家函询形成失能老人出院计划服务模式的各级指标后，使用Yaahp10.1软件按上述步骤建立层次结构模型，构造判断矩阵，确定各项指标权重。

1.5统计学方法 采用Excel2016、SPSS20.0和Yaahp10.1软件对数据进行数据录入、整理及分析。专家的一般资料采用频数、百分比描述，专家的积极性用有效问卷的回收率和提出意见的百分比率来表示，权威性用权威系数(Cr)描述，权威系数=(判断系数+熟悉程度)/2，Cr>0.7为可接受范围。变异程度用变异系数(CV)表示，专家意见的协调程度采用Kendall′sW检验。

2 结果

2.1专家的积极性及权威性 第1轮有效问卷回收率为83.33%，第2轮有效问卷回收率为100%。第1轮有16名专家提出修改意见，第2轮有3名专家提出修改意见。本研究专家的Cr值为0.882，说明专家权威性较高。

2.2专家意见协调程度 2轮专家函询的肯德尔协调系数W分别为0.123和0.167，均较低，可能与条目数过多专家意见不太集中有关系，但经显著性检验后，发现差异有统计学意义(均<0.01)。

2.3专家咨询结果 经过2轮专家函询，根据指标筛选标准、专家意见及小组讨论，删除1项、修改7项、增加11项，最终确定失能老人出院计划服务模式，包括一级指标4个(变异系数0.09～0.12)，二级指标11个(变异系数0.06～0.18)，三级指标66个(变异系数0.04～0.25)，将专家函询结果与AHP结合，计算各指标权重，其中所有层级指标的一致性比例均<0.1。见表1。

3 讨论

3.1失能老人出院计划服务模式各项指标具有较好的可靠性 研究结果的可靠性由专家的来源、积极性、权威性和协调程度等确定。本研究共纳入来自医院卫生服务及管理、社区卫生服务及管理、卫生行政部门、高校老年护理、社区护理研究生教育的专家25名，且分别来自于全国的9个省市和地区，专家的代表性好；2轮函询的有效问卷回收率及提出意见的百分比率高，表明专家的积极性好；专家有丰富的理论知识和实践经验，40%的专家具有硕、博士学历，副高级以上职称达76%，工作年限均在10年以上，专家的权威系数为0.88，研究结果具有说服力；第2轮专家函询的协调系数为0.167(P<0.01)，专家意见趋于一致。

3.2失能老人出院计划服务模式各项指标具有较好的科学性 本研究按照Delphi法的标准和步骤进行专家函询，研究小组根据专家意见及指标筛选标准对指标进行修改，使指标的变化有据可依。此外，结合Delphi和AHP，将专家的主观判断进行量化处理，提高研究结果的客观性和科学性[10]。研究中的层级指标的一致性比例均<0.1，表明各项指标权重分配合理。故以出院计划服务模式为理论框架，通过Delphi法和AHP相结合构建出的失能老人出院计划服务模式具有较好的科学性。

3.3失能老人出院计划服务模式各项指标具有较好的实用性 核心环节指标权重最高(0.2510)，包括制定出院计划单，设置转诊协调员，医院、社区卫生服务机构间的网络化管理3个二级指标和16个三级指标，其中制定出院计划单组合权重最大(0.0863)，其三级指标“转诊协调员的联系方式”组合权重最高(0.0099)，说明保证有效的沟通和联系是出院计划服务模式得以开展并顺利进行的首要条件。研究表明预先制定的出院计划可以指导失能老人在出院期间的活动，使他们的需求能够更好地被满足[11]。其次是“潜在健康问题”(0.0098)、“携带管路情况”(0.0098)，“后续医疗保健服务项目及预约安排”(0.0098)，因此制定出院计划单的时候，医务人员一定要做到全面、系统、准确、连续评估，同时帮助患者及其主要照顾者掌握相应的安全预防策略以保障失能老人出院后安全。研究表明有效全面的出院评估可以减低再入院风险[12]。“住院情况小结”的组合权重也较高(0.0096)，说明做好院内病情记录，有利于转诊机构医务人员及其主要照顾者对患者情况的认知，以便更好地开展多学科合作和多机构协调。

表1 失能老人出院计划服务模式各级指标重要性得分和组合权重

本实施路径组合权重0.2500，略低于核心环节指标，实施路径包括住院期间、出院时、出院后3个二级指标和11个三级指标，二级指标中，住院期间组合权重最大(0.0848)，其三级指标“入院24 h内评估失能老人身体状况，与家人沟通早期参与家庭自护能力的学习”组合权重最高(0.0215)，表明医务人员对失能老人的评估至关重要，同时鼓励家庭参与的重要性，这与刘晓慧等[13]通过给予照顾者照顾技能和知识支持，为失能老人提供照顾, 缓解照顾者及整个家庭的负担, 从而提高照护质量的研究结果相一致。

主要服务内容组合权重0.2500，包括医院开展的服务内容和社区开展的服务内容2个二级指标和15个三级指标，其中社区开展的服务内容组合权重最大(0.1255)，其三级指标中“根据医院提供的出院计划，社区医护人员在1周内进行家庭访视”和“定期开展健康教育,如健康教育讲座”等组合权重最高且相同(0.0161)，说明开展失能老人出院计划服务，社区承担着重要责任，社区卫生机构人员的服务内容应以定期开展健康教育活动为主体，逐渐落实家庭访视活动，这与任欣等[14]的研究结果相一致。

各机构角色功能所占的组合权重最低(0.2490)，包括医院方面，家庭方面和社区卫生服务机构方面3个二级指标和24个三级指标，其中家庭方面组合权重最大(0.0852)，其三级指标“照护失能老人，参与失能老人共同决策，做好医院和社区间的衔接工作”，“提供精神慰藉，满足失能老人爱与被爱的需要”，“家庭照顾者了解失能老人的身体状况，掌握养护技能”，“熟悉药物作用及不良反应、注意事项及服药方法”等权重相同且最高(0.0158)，表明社会支持对失能老人延续性照护十分重要，故护理人员应通过反复考核、观察、提问等方式全面地了解患者及其主要照顾者获得的出院指导知识和技能，鼓励失能老人表达需求，重视家庭参与并给予失能老人更多的关爱，这与de Jong等[15]的研究结果相一致。整个知识体系实用性强，对于我国延续性护理模式的研究和建设有一定的指导意义。

4 小结

本研究以出院计划服务模式为理论框架，通过文献回顾、专家访谈、专家函询法和AHP构建了失能老人出院计划服务模式，包括4个一级指标，11个二级指标和66个三级指标。本研究仅制定了模式，尚未验证该模式的应用效果，下一步将开展失能老人出院计划服务模式的应用及效果评价，检验该模式的科学性和可操作性，进一步完善该模式，实现失能老人在医院与家庭、社区卫生服务机构间的顺利过渡，保障失能老人出院后安全，为我国延续性护理模式的研究和建设提供依据。