以色素性紫癜性皮病为表现的蕈样肉芽肿一例

陶 荣 涂 平 汪 旸 仲少敏

北京大学第一医院皮肤科，北京市皮肤病分子诊断重点实验室，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，北京，100034

临床资料患者，男，70岁。因“左下肢皮疹10余年，泛发全身伴痒3个月”入住我院。患者10年前发现左侧小腿伸侧中部一约2.5 cm×2.5 cm的红色皮疹，表面有鳞屑，伴轻微瘙痒，一直未予治疗，且变化不明显。4个月前皮疹逐渐累及双下肢，并逐渐累及全身，瘙痒剧烈，就诊于当地医院考虑“湿疹”，给予外用激素类药膏未有明显缓解，后给予口服中药亦未见缓解，后就诊于我院行病理示蕈样肉芽肿。患者自发病来两便正常，体重无明显变化。

体格查体：一般情况好，心、肺、腹查体未见明显异常，双侧腋窝及腹股沟区可触及肿大淋巴结，质韧，活动度良好。皮肤科查体：四肢为主的广泛对称的紫癜性暗红色斑片、斑块，有浸润感，躯干散在的暗红色斑疹，表面可见明显鳞屑，无水疱、渗出及糜烂(图1)。

实验室及辅助检查：乳酸脱氢酶：359 IU/L(正常值100～240 IU/L)，血尿及其他常规检查未见明显异常。双侧腋窝、腹股沟多发淋巴结增大，淋巴结穿刺活检显示淋巴结T细胞增生，但因组织过少无法鉴别T区增生或蕈样肉芽肿累及。组织病理(左侧大腿部)示：表皮轻度增生，真皮浅层淋巴细胞苔藓样浸润，部分淋巴细胞进入表皮，可见明显异型性(图3)。免疫组化示：CD3(+)，CD4(+)，CD30(-)(图4)。

诊断：蕈样肉芽肿，斑块期。

治疗：重组人干扰素α2b注射液肌注，300MIU，1周3次，甲氨蝶呤10 mg每周1次，同时配合窄谱中波紫外线(NB-UVB)1周3次治疗。经1年余治疗后患者目前躯干及上肢皮疹基本完全消退，下肢皮疹范围减少，颜色变暗，遗留大片的色素沉着(图2)。患者目前治疗方案改为甲氨蝶呤每10天10 mg，窄谱中波紫外线(NB-UVB)1周1次治疗。患者还在进一步随访中。

图1下肢紫癜、暗红色斑片、斑块，有浸润感，躯干弥漫的暗红色斑疹，表面可见明显鳞屑，无水疱、渗出及糜烂图2治疗1年后下肢皮疹范围减少，颜色变暗，遗留大片的色素沉着

图3表皮轻度增生，表皮可见血管外红细胞，真皮浅层淋巴细胞苔藓样浸润，部分淋巴细胞进入表皮。淋巴细胞可见明显异型性，核大小不一，可见有丝分裂相(3a：HE，×200；3b：HE，×400)

图4 4a：CD3(+)(免疫组化，×200)；4b：CD4(+)(免疫组化，×200)；4c：CD30(-)(免疫组化，×200)

讨论蕈样肉芽肿(mycosis fungoides，MF)是一种原发于皮肤的低度恶性的T细胞淋巴瘤。典型的MF一般分为三期，即红斑期、斑块期及肿瘤期[1]。其中红斑期及早期MF临床表现复杂，可表现为红色鳞屑性斑片、表面可萎缩、或光亮，伴毛细血管扩张，色素增加或减少，可见风团、水疱或紫癜样皮疹。同时病理变化缺乏特征性，诊断较为困难[1]。

虽然MF可以伪装成皮炎、银屑病等疾病，但以色素性紫癜为表现的蕈样肉芽肿比较少见，最早由美国的Farringtion1970年报道的金黄色苔藓于5年后演变为MF[2]。目前以现有文献推测两者之间的关系可能存在3种：①MF临床上可表现为色素紫癜样的皮损。MF早期临床表现多样，因红细胞外渗及含铁血黄素的形成可有紫癜色素样改变。临床上出现广泛分布的色素性紫癜样损害，并伴有明显瘙痒且持续1年以上，应考虑皮肤淋巴瘤色素紫癜变异型的可能[3]。需进行活检和基因重排检查，以便鉴别有恶性潜能的病变[3]。②先表现为色素性紫癜性皮病(pigmented purpuric dermatoses, PPD)，后发展为MF。进行性加重的色素性紫癜性皮病可能是早期蕈样肉芽肿的一种表现，数年后可发展为蕈样肉芽肿[4]。Magro等[5]曾对43例色素紫癜性皮病患者进行免疫分子研究，发现有21例患者的T细胞受体β为单克隆，单克隆的患者皮损更为广泛，这些患者中40%的人临床及病理特征与MF类似，他们认为色素紫癜性皮病是一组皮肤淋巴细胞异常增生的疾病，尤其对于单克隆的患者应以早期MF进行治疗。甚至有人提出应该将PPD加入T细胞淋巴瘤的疾病谱中[6]，但目前还有待进一步研究。Barnhill等[3]报道的3例患者中转变为MF的平均间隔期为8.4年。③PPD组织病理上可模拟早期MF。PPD炎症较重时可呈苔藓样淋巴细胞浸润，易于和MF混淆，有文章显示PPD表皮可表现为银屑病样增生、棘细胞水肿或萎缩，这些模式在MF中也可见到，但组织学上并无Pautrier微脓疡、大且异型的淋巴细胞及淋巴细胞亲表皮性，可作为两者的鉴别[6]。若病理表现鉴别两者较困难时也可借助免疫组化提供鉴别依据，MF的肿瘤细胞以嗜表皮型外周血T细胞表型为主，表达为CD2(+)、CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD8(-)、CD45RO(+)、CD20(-)及CD30(-)，在MF早期可出现CD7(-)、Ki67(-)及CD30(-)也可为早期MF提供诊断依据[7,8]。

本例患者老年男性，慢性病程，临床上皮疹以PPD表现为主，且皮损面积较为广泛。组织病理示淋巴细胞异型性及亲表皮性，可确诊为MF。此病例提示我们对于泛发的病程较长的PPD或是逐渐进展的PPD要考虑MF的可能性，根据情况及病情变化可多次多部位取活检检测，并应长期随访，以防止误诊耽误患者病情。