一位皮肤科医师罹患新冠肺炎的经历

陈宏翔

华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科，湖北武汉，430022

没想到自己会成为新冠肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情中最先被感染的医务人员之一。自2020年1月22日以来的7天时间里，我经历了突发寒战、高热、极度乏力、头痛、腹泻、咳嗽、气喘、呼吸困难一系列新冠肺炎的典型经过；经历了从不安、绝望与淡定的转变。因当时无法及时收治入院，自行居家隔离，自行购药治疗，后体温降至正常，症状逐渐消失。

疫情早期，以发热、咳嗽为主要症状的患者短期内突然剧增，患者涌入医院，出现“医疗挤兑”现象，不堪重负的防疫机构濒临崩溃；更重要的是，尚未确诊时，若将自己暴露在致病环境之中，会进一步增加感染的可能性。相信像我这样症状典型的、疑似或者确诊新型冠状病毒感染的病例很多。治疗过程也是我们面对疾病，逐渐认识疾病的过程，希望这段经历中正确或者不当的处置记录下来，能给其他医生和患者一些借鉴。

病情经过：1月22日中午，原本体质很好的我，突然感觉乏力、轻度畏寒，因已有传闻，武汉多家医院出现不明原因肺炎，立刻收拾东西，在一处独立居所开始居家隔离。22日晚上，出现乏力明显、头痛，体温37.5℃。23日症状加剧，体温升至38.6℃，伴有头痛、咳嗽，开始服用“阿比多尔胶囊”、“莲花清瘟胶囊”，24日体温升高39.1℃，伴有咳嗽、气促、轻度腹泻，无痰、食欲差；25日最高体温39℃，心率110次/分,咳嗽、气促加重；26日最高体温40.3℃；27日开始加用莫西沙星(拜复乐)片0.4 g/日，当天体温退至正常，咳嗽、气促稍缓解；27日行CT检查示：“左肺下叶斑片状、片状磨玻璃样影，其内部分实变，不排除病毒性肺炎”(见图1a)；肺炎支原体(-)，肺炎衣原体(-)，呼吸道合胞病毒IgM(-)，腺病毒IgM(-)，柯萨奇病毒B IgM(-)，CRP 9.36 mg/L(↑)，WBC 2.67 G/L，中性粒细胞1.58 G/L(↓)，淋巴细胞0.82 G/L(↓)，新冠病毒核酸(+)。28至30日，体温正常，仍咳嗽、胸闷、气促，受寒时症状会加重；精神、食欲稍好转。1月31日开始，加用5天干扰素雾化治疗。31日中午开始试用干扰素雾化(安福隆500 IU),下午突感畏寒、胸闷，高热(39℃～40℃)；晚上7点，体温退至正常，血氧饱和度94%，心率110次/分，感乏力、胸闷、气促；后4天雾化，无发热，偶咳嗽、胸闷气促，体力、食欲逐渐恢复。2月3～7日，服用洛匹那韦/利托那韦(克力芝)片2片日2次，连续5天。2月8日至今已经超过1个月，无发热，无咳嗽，无其它症状。2月22日复查，左下肺实变处已基本吸收(见图1b)；3月2日、3月5日，两次复查SARS-Cov-2核酸(-)。

1a:2020年1月27日肺部CT检查结果;lb:2020年2月22日肺部CT复查结果

图1肺部CT检查与复查对比

整个“起病-治疗-好转”的过程，基本和武汉封城50天以来，对该病不断认识，逐步摸索有效的治疗手段和控制传播措施同步。从1月20日，钟南山院士说“人可传人”，我们才开始带上口罩；1月23日开始史无前例的“封城”；2月12日WHO命名，国际病毒分类委员会(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)宣布，新型冠状病毒(2019-nCoV)的正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。而世界卫生组织(WHO)同日宣布，由这一病毒导致的疾病的正式名称为Coronavirus disease 2019(COVID-19)[1]。武汉抢建火神山、雷神山医院、开创“方舱模式”。经历整个事件，对“不明原因肺炎”，从一无所知到逐渐看清病原体与疾病，从恐慌无序到有序应对，我们的认知不断在刷新，根据自身体会，我总结了一些有关防治的想法，供探讨。

一、提高警惕，加强防护，不能刻意隐瞒病史

如果有密切接触史或发热史，请一定告诉社区工作人员、医务人员。刻意隐瞒病史还会让医务人员感染的风险进一步增大。同样，医院也不会因为患者有发热或暴露史就不提供治疗。

二、关于选择居家隔离

排除心脑肾肺等重要脏器疾病，在没有明显呼吸困难的情况下，仅有发热、乏力、咳嗽、腹泻，可以考虑居家隔离治疗。

“应收尽收”是疫情后期，在医疗资源逐渐充足的情况下，在较好的防疫形势下的指导方针。是选择居家隔离，还是住院？在没有雷神山、没有方舱，医疗资源紧张的时期和地区则是个令人纠结的问题。能住进定点医院，生命健康当然最有保障，但有些问题不得不考虑：(1)很难联系到能收治的医院和床位；(2)住进隔离病房，还有合并其它病毒感染、院内感染等风险；(3)疫情暴发期间，床位是优先提供给确诊患者或是病情较重的患者。还有一些生活、心理方面的因素，如：已经习惯的生活环境突然改变，缺乏家人陪伴和照料，饮食可能供应不上，为避免通风系统传播，而在寒冷的季节里也不能使用空调等。

有人质疑，传染性极强的新冠肺炎，居家隔离治疗会不会让患者成为移动的病毒传染源？这里我想说，隔离就是不能到处跑。居家隔离和住院隔离的区别在于：居家缺乏监督。如果每位患者像我一样，做到真正的自我隔离，就不会成为传染源。世界卫生组织的指南建议对于传染病，最好是住院隔离，但是疫情爆发时，医疗资源会出现极度短缺，在一段时间内，只能建议轻症患者居家隔离治疗。对于合并有心脑肾肺肝等重要脏器基础疾病的人，不建议参照这一居家隔离的措施。

三、何时寻求医疗指导和住院治疗

居家隔离期间，体温和呼吸是最突出需要解决的问题，也是判断是否联系住院和其它医疗救助的依据。居家隔离，对于没有医学背景的患者，还是很难把握的；作为医务人员，我也经历了初期的紧张，持续高热期间的无力和绝望，逐渐思考应对措施，慢慢淡定从容地处理碰到新发情况的过程。

当时我自己采用的应急预案(根据新冠肺炎负责定点医院武汉市第七医院和雷神山医院隔离病房万静主任的建议)：(1)如有高热，对症退热处理，如布洛芬口服、退热栓等，热退后补充淡盐水口服；(2)口服克力芝片(无克力芝可用阿比多尔或者奥司他韦代替)+莫西沙星片(首选)或阿奇霉素片(次选)；如三日后仍有发热，可加用头孢类抗生素；如仍持续高热在39℃以上三天，可去定点发热门诊静脉使用抗生素治疗；如果伴有口唇发紫，呼吸困难，则需行肺部CT检查，根据肺部病变情况决定下一步治疗方案；(3)即使规范治疗，此次病毒感染所致的发热仍有可能持续5天以上，关键看自我感觉，如果严重气短、呼吸困难(过度紧张除外)，请及时就医。

另外，要有紧急联系人！与紧急联系人保持密切沟通，可以是医院的朋友、小区物业、社区工作人员等。

四、关于居家隔离期间抗病毒治疗方案选择

我及时学习了国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第一至七版，国内、外官方公开报道的有效抗病毒药物共有 8 种，同时有超过200种治疗药物和方式正在临床试验中。但实际上，目前尚无经过临床研究证明有效的抗SARS-CoV-2药物。

我自己试用了其中三种抗病毒治疗方案：阿比多尔胶囊口服200 mg日3次,10天。洛匹那韦/利托那韦片(克力芝)口服，每次3片(每片含洛匹那韦200 mg，利托那韦50 mg),日2次，共5天、干扰素雾化。

(1)阿比多尔(Arbidol)主要用于流感的治疗，可诱导干扰素的生成，提高机体免疫力。该药物是目前唯一的血凝素(病毒包膜上的刺突样糖蛋白)抑制剂，通过抑制病毒在宿主细胞表面的吸附内吞、融合，将病毒拦截在宿主细胞外，从而阻止病毒在宿主细胞内的复制，对 RNA 病毒的作用较 DNA 病毒的作用更显著。研究发现，阿比多尔对呼吸道合胞病毒、副流感、鼻病毒、冠状病毒也均有抑制作用。

(2)洛匹那韦/利托那韦(克力芝)洛匹那韦和利托那韦均为蛋白酶抑制剂，洛匹那韦可阻断Gap-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒；低剂量的利托那韦可抑制肝脏代谢，从而提高洛匹那韦的血药浓度。两者在治疗 HIV 感染方面具有协同增效作用。常见不良反应为腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害，可引起总胆固醇和甘油三酯大幅增高。

(3)干扰素一般用于恶性肿瘤的治疗和病毒性疾病的防治，可提高人体免疫功能。推荐 α-干扰素用于新冠肺炎的治疗，成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水 2 mL，日2次，雾化吸入。主要不良反应为流感样症状(即寒战、发热和不适)。

其它国内能获得的抗病毒治疗，如利巴韦林、磷酸氯喹、达芦那韦等。利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500 mg/次，日2次或者3次，静脉输注，疗程不超过10天；氯喹可靶向新冠病毒人体受体ACE2蛋白糖基化修饰，使用磷酸氯喹治疗，推荐剂量：成人500 mg，日2次，疗程不超过10天；还有李兰娟院士团队研究的达芦那韦，为HIV-1蛋白酶抑制剂，选择性抑制病毒感染细胞中HIV编码的Gag-Pol多蛋白的裂解，抑制成熟的感染性病毒颗粒的形成。

国内尚未上市的抗病毒药：瑞德西韦(Remdesivir)[2]、法匹拉韦(favipiravirvigan)等。

除了抗病毒治疗，其它的免疫球蛋白应用，在有效抗病毒前提下酌情考虑糖皮质激素应用，已康复患者血清的注射，呼吸机的使用等，都是隔离病房中较多使用的治疗手段，在家隔离期间，均不适用。

对于这些抗病毒治疗，如何选择使用，大多根据医生经验性的判断，临床试验或者高质量的RCT研究并没有完成，我们期待结果早日出现，作为日后治疗方案制定的依据。

另外，疫情期间，如何获得相关药物是一个非常实际问题。例如，克力芝属于国家严格管控，治疗艾滋病的药物，除了住院确诊新冠肺炎或者艾滋病患者，普通居家隔离患者从正规途径无法获得该药。如电影“我不是药神”中情节，老百姓因为价格、时间等待不起，唯一途径就是通过海外代购，如代购印度版克力芝的仿制药；也有热心人想捐赠印度版仿制药，但因为批文等手续，正规医院无法接受捐赠、医生也不敢推荐患者使用。在仿制药方面，这些是此次疫情中暴露出来，值得我们的管理机构和药物研发机构思考的问题。

五、感染期间的营养和休息

症状出现的高峰期，患者往往食欲不佳。随着疾病的恢复，食欲会逐渐好转。如何通过饮食提升免疫力？参照一些科普贴和营养共识，结合自己的体会，归纳几点如下：(1)摄入高蛋白类食物，包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果；当然，不吃野生动物；(2)每天吃新鲜蔬菜和水果，在平时的基础上加量；(3)适量多饮水，每天不少于1500 mL，如发热，增加饮水量和注意补充盐分；(4)食物种类、来源及色彩丰富多样；不要偏食，荤素搭配；(5)不要节食，不要减重；(6)规律作息及充足睡眠，每天保证睡眠时间不少于7 h；(7)开展体育锻炼，坚持有氧运动30～60 min/d，锻炼心肺功能，辅以力量训练；(8)适量补充复方维生素及保健食品等。

六、关于传播途径和群体防疫策略的思考

英国首席科学顾问在3月13日接受英国媒体采访时说：“约60%的英国人需要感染COVID-19才能获得群体免疫，这样才能保护所有英国人民。”但实际上，这是预防和控制传染病的消极策略。

尽管在第三代或第四代中SARS-CoV-2的传播能力可能会减弱，但它在传播过程中是否会由于人口和环境的变化而适应性地改变也是我们应该考虑的问题，这对药物和疫苗的开发非常不利。

此外，越来越多的临床证据表明COVID-19可能会损害一个以上器官和有不同的方式从身体排出。靶器官和细胞可能包括肺、肝、肾、小肠、精原细胞、睾丸中的生精管，甚至中枢神经系统。目前尚无长期随访病例数据，因此我们不知道是否会出现重要脏器的并发症和后遗症，并对男性生育能力造成影响。

在“延迟”阶段采用“群体豁免”是对道德和人道主义原则的挑战。就英国本地人而言，60%的感染人群将包括免疫力低下的人群，如老年人，有基础疾病的人，接受透析病人，化疗患者等，他们将面对死亡，或者是遗留肺部并发症；故意实践“适者生存”的生物淘汰，剥夺了他们的生存权，是反人道的。

对其他国家而言，这一措施将导致传播范围扩大，例如出现超级传播者，将对英国以外的公民的健康构成威胁，并且让已经付出巨大防疫代价的国家功亏一篑。中国首先采取了封锁疫区城市， 并实施“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗”的综合措施，这些手段有效地遏制了COVID-19的传播，对目前面对大流行的其它国家有重要借鉴意义。正如世界卫生组织所说，我们的共同敌人是一种病毒，它不是一个人或一个国家的业务，而是全球公共卫生，英国的决策需要站在全球角度，树立人类共同未来的社区观念。

致谢：感谢疫情发生以来，关心和支持我的亲友、国内外同行们！特别致谢武汉大学中南医院万静主任、武汉协和医院西院王雅丹主任，他们的治疗指导、药品物资提供是我战胜新冠肺炎的重要保障；感谢武汉大学中南医院屈艳娟主任医师、武汉协和医院吴红英老师提供影像学诊断与分析；武汉协和医院医务处的协调工作；武汉协和医院皮肤科、华中科技大学协和深圳医院皮肤科的关心与支持；陈洪铎院士、翟明老师夫妇在疾病高峰期间每日的电话鼓励；中国人民解放军南部战区总医院杨慧兰主任组织的“皮肤兰苑科普及学术争鸣讨论群”中全国各位皮肤科老师支持。