获得性大疱性表皮松解症一例

张博文 周桂芝 周盛基 颜潇潇 孙勇虎 张福仁

1山东省皮肤病医院，山东大学，山东济南，250022；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

临床资料患者,女，17岁。因“口腔黏膜糜烂及全身水疱1年余，加重1个月”，于2019年9月16日收入我院。患者于2018年7月17日因“口腔水疱溃疡1月余，加重伴躯干四肢水疱5天”在郑州某医院住院治疗，行皮肤普通病理检查示表皮内水疱形成，真皮浅层少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞及中性粒细胞围绕皮肤附属器分布，考虑“类天疱疮”，给予甲泼尼龙起始量40 mg/d、控制量60 mg/d，病情控制，好转出院。患者出院后糖皮质激素逐渐减量，自述甲泼尼龙减至24 mg/d时，有新发水疱。2019年5月22日患者因新发水疱增多在北京某医院就诊，行皮肤病理检查示表皮下疱，真皮浅层中性粒细胞为主浸润伴少许嗜酸粒细胞，DIF阴性，IIF阴性，鼠膀胱IgG、C3阴性。考虑线状1gA大疱性皮病可能性大，给予氨苯砜100 mg日1次、泼尼松10 mg日2次口服，治疗有效。2019年6月17日起患者氨苯砜减量至50 mg日1次，泼尼松维持10 mg日2次。2019年8月，患者因劳累双下肢、手背、躯干等处出现水疱大疱。体格检查：系统查体未见明显异常。皮肤科查体：以腹部为著(图1a)，双下肢(图1b)、躯干及双手臂散在分布水疱大疱，疱壁紧张，尼氏征阴性，无破溃、结痂。口腔上颚、双侧颊黏膜可见甲盖大小、片状的糜烂面，舌表面无分泌物，外阴无异常。

辅助检查：红细胞3.45×1012/L，血红蛋白112 g/L。2019年9月16日腹部皮损活检组织病理检查结果显示：表皮下水疱。真皮浅层淋巴细胞、嗜酸粒细胞、个别嗜中性粒细胞浸润(图2)。直接免疫荧光(DIF)：表皮基底膜IgG、C3、lgM、IgA阳性线状沉积(图3)。间接免疫荧光(IIF)：循环抗体IgG基底膜1∶640阳性。正常人皮肤盐裂IIF示：循环抗体IgG真皮侧阳性(图4)。血清ELISA示：抗VII胶原抗体阳性100 U/mL(0～20 U/mL)。诊断：获得性大疱性表皮松解症(EBA)。治疗：泼尼松10 mg日2次，氨苯砜100 mg日1次。1周后，皮损消退出院(图1c、1d)，目前随访观察中。

图11a、1b：治疗前可见腹部及下肢红斑、紧张性水疱、大疱；1c、1d：治疗后可见腹部及下肢大疱干涸、水疱消退图2表皮下水疱，真皮浅层淋巴细胞、嗜酸粒细胞、个别嗜中性粒细胞浸润(HE，×100)图3皮损组织免疫荧光(DIF)：表皮基底膜IgG阳性线状沉积(免疫荧光，×100)图4皮肤组织盐裂(IIF)：循环抗体IgG真皮侧阳性(免疫荧光，×100)

讨论获得性大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa acquisita，EBA)是一种相对少见的慢性自身免疫性大疱性疾病，因为患者血液循环中有IgG型的识别VIII型胶原的自身抗体，故导致表皮下水疱的发生。EBA临床表现多样，可分经典型和炎症型[1]，其中炎症型包括大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid, BP)样EBA、瘢痕性类天疱疮(CP)样EBA及线状IgA大疱性皮病(linear IgA bullous dermatosis, LABD)样EBA等。BP样EBA，在临床表现上与BP相似，组织病理与常规免疫病理与BP相同，故易误诊为BP。LABD样EBA因组织病理中有较多中性粒细胞，也易与LABD和疱疹样皮炎混淆。

本例患者先后两次在外院行组织病理检查，分别误诊为BP和LABD。在我院行组织病理示表皮下水疱，DIF示基底膜线状IgG沉积，盐裂IIF示循环抗体IgG真皮侧阳性，血清学检查VII型胶原抗体阳性，确诊为获得性大疱性表皮松解症。本病例提示我们，对于自身免疫性大疱病的诊断，不能仅依靠临床表现、组织病理和常规免疫病理，还需要注意增加盐裂免疫荧光及血清学检查的辅助。EBA与BP鉴别：两者临床上均可表现为水疱、大疱、糜烂，组织病理均表现为表皮下疱，免疫荧光均可表现为基底膜带IgG、C3沉积。两者的主要区别：①盐裂免疫荧光示EBA荧光沉积于真皮侧，而BP荧光沉积于表皮侧；②血清学检查，EBA循环血液中抗VII型胶原抗体阳性；而BP循环血液中抗BP180、BP230抗体阳性[2]。

EBA与LABD鉴别：两者临床上均表现为紧张性的水疱、大疱，组织病理均表现为表皮下水疱。两者主要区别：①EBA易在摩擦部位起水疱，且口腔黏膜容易受累。而LABD的水疱呈腊肠样环状排列，很少累及黏膜。②直接免疫荧光EBA在基底膜带为IgG、C3阳性线状沉积。而LABD的直接免疫荧光在基底膜带为IgA线状沉积，目前认为没有IgG抗体。③免疫印迹示EBA抗原相对分子质量为290 000、145 000。LABD的抗原相对分子质量为97 000[3]。

EBA治疗首选系统应用糖皮质激素，也可联合或单独应用免疫抑制剂和抗炎药。免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。抗炎药包括氨苯砜、苯妥英钠、秋水仙碱[4]。因本病例病情较轻，联合使用糖皮质激素20 mg/d，氨苯砜100 mg/d即可控制病情，大部分皮损一周内消退。目前仍在随访中。