无肌病性皮肌炎一例

曹 珊 周桂芝 杨宝琦

1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南，250062；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者，女，21岁。因面部、躯干、四肢皮肤红斑、丘疹伴脱发6年，于2019年3月20日来我院就诊。6年前患者日晒后双侧眼睑、两侧面颊及鼻背部皮肤起红斑、丘疹，后蔓延至颈部V型区、后背及双上肢近端、双侧股部，渐散在分布全身，病程中无发热、关节疼痛、雷诺症、吞咽及呼吸困难等症状，6年前曾在当地医院诊断为“日光性皮炎、湿疹”，住院治疗，具体诊疗不详；5年前另外一家医院诊断为“皮肌炎”，口服糖皮质激素治疗，剂量不详，部分皮损消退，后因拟妊娠停药。既往体健。1年半前顺产1女孩，体健。系统查体：浅表淋巴结未触及肿大。四肢无压痛，四肢肌力正常。皮肤科查体：皮损弥漫性分布于躯干、四肢及面颈部，基本损害为红斑，面部尤以双侧眼睑见明显水肿性紫红斑，其余皮损处见弥漫性对称性暗紫红色斑，部分融合成片，境界不清，双手可见Gottron丘疹(图1)。毛发轻度稀疏，指趾甲未见明显异常。实验室检查：尿酸443 mmol/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，α-羟丁酸脱氢酶194 U/L，谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶均正常；免疫球蛋白IgE 1783 kU/L，免疫球蛋白IgG 10.82 g/L、IgA 1.16 g/L、IgM 0.66 g/L；补体C3 1.12 g/L、C4 0.28 g/L；血常规、肝肾功能、尿常规、血沉、血卟啉、尿卟啉均正常，抗核抗体(ANA)实验1∶100阳性、均质性，抗双链DNA及抗盐水可提取物抗原(ENA)、抗Sm抗体未见异常。肌炎相关抗体中抗T1FI-γ抗体阳性，抗MDA5抗体、抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗MI-2α抗体、抗MI-2β抗体、抗NXP2抗体、抗SAE1抗体、抗RO-52抗体、抗PM-SCL75抗体、抗PM-SCL100抗体及抗KU抗体均阴性，肿瘤标记物中甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原19-9、糖链抗原125及糖类抗原15-3均未见异常。左上肢皮损活检组织病理示：表皮轻度角化过度，基底层增厚，真皮浅层水肿，血管周少许单一核细胞浸润(图2a)。直接免疫荧光(DIF)：基底膜带IgG、C3、IgM阳性带状沉积，IgA弱阳性带状沉积(图2b)。胸部正侧位数字化摄影和腹部彩超未见异常。双肺CT检查未见明显异常。诊断：无肌病性皮肌炎。治疗：给予羟氯喹0.2 g，每日2次，雷公藤2片，每日3次，薄芝片0.48 g，每日2次，外用多磺酸粘多糖乳膏及丁酸氢化可的松乳膏。

1个月后复诊，系统查体及皮肤科查体基本同前，实验室检查：肌酸激酶同工酶27 U/L，其余正常。给予甲氨蝶呤15 mg，每周1次，其余治疗同前。再次治疗1个月后复诊，系统查体同前，皮肤科查体见皮损颜色仅轻度变淡。实验室检查：尿蛋白+-，尿比重1.031(正常1.01～1.03)，尿胆原2+，肌酸激酶同工酶32 U/L，免疫球蛋白IgE 1426 U/L，其余正常。给予醋酸泼尼松40 mg/d，碳酸钙D3片1片/d，其余治疗同前。泼尼松联合甲氨蝶呤治疗2个月后复诊原有皮损颜色变淡，眼眶周紫红色水肿性斑片消失，面部皮损基本消退，后背及双臂、双下肢皮肤异色症减轻，双手Gottron丘疹大部分消退(图3)，未见新发皮疹。实验室检查：肌酶、肝肾功及血常规均正常。醋酸泼尼松逐渐减量至20 mg/d，其余药物不变。目前病情平稳，仍在继续随访中。

讨论1979年Pearson提出“无肌病性皮肌炎”概念，并认为无肌病性皮肌炎是皮肌炎的一种临床亚型[1]。无肌病性皮肌炎(amyopahic dermatomyositis，ADM)是一组具有经活检证实的特征性皮肌炎的皮疹表现，但同时不具有近端肌无力和血肌酶谱的升高，且病程超过6个月以上[2]，属于临床无肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)的一种类型。ADM发病机制及发病率尚不明确，Chen等[3]报道CADM占皮肌炎的8.8%(29/331)。国外学者发现特发性炎性肌病患者体内存在一个抗体，该抗体识别的靶抗原为转录中介因子1-γ(anti-transcriptional intermediary 1γ antibody，T1F1-γ)蛋白。近期研究显示抗T1FI-γ抗体存在时，皮肌炎患者合并肿瘤的风险显著升高[4]。ADM发病女多于男，临床表现常见双上眼睑或眶周水肿性紫红色斑、甲周红斑及皮肤异色症，不伴有肌无力或肌痛，可伴有恶性肿瘤和肺部疾病，本文患者皮损表现与报道一致。

图11a：面部以眶周、两侧面颊为主的水肿性紫红斑，颈部V型区、双上肢近端皮肤散在红色斑片；1b：后背皮肤泛发红斑；1c：双股部散在暗红斑；1d：双手泛发Gottron丘疹

图22a：表皮轻度角化过度，基底层增厚，真皮浅层水肿，血管周少许单一核细胞浸润(HE，×200)；2b：基底膜带IgG阳性带状沉积(免疫荧光，×200)

图33a：面部皮损基本消退；3b：后背皮肤红斑基本消退，留有色素沉着斑，中间伴有色素减退斑；3c：双股部皮肤异色症减轻，暗红斑减少；3d：双手Gottron丘疹大部分消退

Patel等[5]应用EULAR/ACR标准(Gottron丘疹、Gottron症、眼睑或眶周紫红色水肿性斑片并伴有眶周水肿)评价211例ADM患者，发现该标准适用于IIM诊断并提出同时加入活检组织病理评估ADM，提高ADM诊断率。目前临床上最常用Sontheimer[6]修正后的ADM诊断标准：(1)具有特征性皮肌炎表现，持续时间超过6个月；(2)无肌无力及肌酶谱的异常改变；(3)肌电图、肌肉活检及磁共振等肌肉检查均正常，同时除外发病6个月内经过连续2个月以上的免疫抑制剂治疗或使用羟基脲、他汀类降脂药等致皮肌炎样皮肤损害的药物。ADM组织病理学改变见表皮萎缩，灶性角化不全，常有基底细胞空泡变性，表皮基膜增厚；真皮网状层内黏蛋白沉积伴真皮水肿，毛细血管扩张；真皮中上部血管周围淋巴细胞浸润，常见嗜色素细胞。抗黑素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene-5，MDA-5)与快速进展性间质性肺炎相关，通过检测抗 MDA5 抗体不仅可以判断ADM、CADM是否合并肺间质病变，其还可作为伴发急进型肺间质病变的血清学标记。但皮肌炎特异性抗体如Jo-1及抗Mi-2抗体多阴性，在ADM中多不具有特异性。肺部功能检查包括CT、肺功能检查、肺活检等。结合临床表现、肌酶相关指标、自身抗体及组织病理学、相关肺部功能检查可确诊该病[7]。本文患者符合上述诊断标准，诊断为无肌病性皮肌炎明确。

ADM治疗一般包括三线治疗：一线治疗方案为糖皮质激素和或免疫抑制剂，环孢素及环磷酰胺对ILD-ADM患者有一定治疗价值，特别是在呼吸衰竭前使用；二线为静脉注射人免疫球蛋白；三线为英夫利昔单抗。曹华等[10]对16例ADM患者长期随访显示2例患者进展为典型的皮肌炎，1例转归为慢性皮肤型红斑狼疮，2例并发内脏肿瘤，11例出现间质性肺炎的影像学改变。Suda等[11]通过分析14例ILD-ADM患者得出结论：急性、亚急性ILD-ADM患者病情进展迅速，治疗效果差，死亡率高；而慢性ILD-ADM治疗效果相对较好，预后良好。本文患者起初给予雷公藤及甲氨蝶呤治疗，未能控制病情，后给予泼尼松联合甲氨蝶呤治疗后，病情控制，皮损明显消退。治疗后近半年患者按时复诊，病情控制良好。

无肌病性皮肌炎临床少见，本文患者青年女性，病史较长，眶周紫红色水肿性斑片、皮肤异色症及双手Gottron丘疹等临床表现典型，结合组织学病理且肌酶基本正常，无近端肌无力症状，诊断明确。患者多次复诊，应用糖皮质激素联合免疫抑制剂，病情控制良好。胸片无异常，且MDA5抗体及肿瘤标记物均阴性，提示患者当前并发ILD概率较低，但患者抗T1FI-γ抗体阳性，预后仍需要继续随访观察。