硬膜外规律间断给药麻醉方案在分娩镇痛中的应用效果研究

黎耀辉，程平瑞

(1.广州市番禺区第六人民医院 广东 广州 511400；2.广州市番禺区中心医院麻醉科 广东 广州 511400)

在现代医疗技术迅速发展的背景下，分娩镇痛在产科的临床应用受到了医师和产妇的普遍认可，有利于缓解产妇疼痛感，提高自然分娩率，保障母婴安全。硬膜外麻醉是目前临床镇痛分娩的重要方式之一，从既往的研究报道来看，硬膜外麻醉的主要给药方式为连续输注，但是存在宫缩减弱、产程延长的弊端[1-2]。另外，也有学者研究指出[3]，与连续输注给药相比，硬膜外规律间断给药麻醉可显著提高分娩镇痛效果和产妇对产程的满意度。为此，本研究以在我院妇产科自愿选择镇痛分娩的阴道试产产妇为研究对象，探讨了硬膜外规律间断给药麻醉方案的应用效果。现将研究过程和结果总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年9月至2020年9月期间选取了在院内妇产科自愿选择镇痛分娩的阴道试产产妇为研究对象，并按照入院编号随机分为对照组(n=31)、观察组(n=31)。入组标准：①均为单胎妊娠、足月；②年龄>18岁；③产妇及家属对硬膜外麻醉方式知情，且自愿签署知情同意书；④产妇ASA麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤临床和产检资料齐全。排除标准：①硬膜外穿刺禁忌者；②存在精神疾病或严重意识障碍症者；③肝、肾、心功能严重不全者；④恶性肿瘤患者；⑤存在明显焦虑、抑郁情绪者；⑥合并妊娠期糖尿病或高血压者；⑦高危妊娠者；⑧产前服用镇痛药物者。对照组产妇中，年龄(23～31)岁，平均(26.78±3.51)岁；孕周(38～41)周，平均(39.65±0.51)周；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级18例；体质量(54～63)kg，平均(56.93±4.05)kg。观察组产妇中，年龄(22～31)岁，平均(26.59±3.47)岁；孕周(38～41)周，平均(40.01±0.47)周；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级20例；体质量(52～65)kg，平均(57.16±3.89)kg。两组产妇年龄、孕周、ASA分级、体质量等基线资料经SPSS21.0统计学软件分析显示差异不显著(P>0.05)，均衡可比。本研究已获得院内伦理委员会的批准。

1.2 方法

待两组产妇宫口开至2cm后，将其推至产房待产，分娩全程均给予心电监护、胎心监测。在排除硬膜外穿刺禁忌证的基础上，与产妇或家属沟通并签署镇痛分娩协议书，实施硬膜外麻醉镇痛，具体措施如下：在助产护士的协助下，产妇取侧卧体位，暴露腰椎间隙后在L3～L4腰间隙进行穿刺。随后将5ml的2%利多卡因注入，并观察注入5分钟内是否发生了过敏、腰麻的情况，若无明显不良反应，则头侧置管，并注入0.1% 罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼+生理盐水的混合液。两组的给药方式不同，对照组产妇为持续输注给药，即首次注入10mL上述混合液60 min后，以6 mL/h的剂量持续输注；观察组产妇为规律间断给药，即首次注入10 mL上述混合液后，按照6 mL/h的剂量单次注射。待产妇宫口全开后，停止给药。

1.3 观察指标

(1)分别在镇痛前(T0)、镇痛60min后(T1)、宫口开至5～6cm时(T2)、宫口全开时(T3)采用视觉模拟疼痛评分(VAS)法评估两组产妇疼痛程度[4]，满分为10分；0分表示无痛；1～3分表示轻微疼痛；4～6分表示比较疼痛，但能忍受；7～10分表示疼痛难以忍受。(2)记录两组产妇相关临床指标，主要包括总产程时间、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量及新生儿Apgar评分，其中Apgar评分项目主要包括五个方面，即皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸，每个项目2分，满分为10分。8～10分表示正常，4～7分表示新生儿存在轻度窒息，≤3分表示新生儿存在重度窒息。(3)记录两组产妇中转剖宫产率、不良反应发生情况以及对产程的满意度，其中满意度采用本院自制的《满意度调查表》在出院当天以不记名的方式进行调查，由产妇自行填写或家属代填，满分为100分，<70分表示不满意，70～79分表示一般，80～89分表示比较满意，≥90分表示满意，满意度=(满意+比较满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇VAS评分比较

两组产妇T0、T1时的VAS评分比较差异不显著(t=0.347、1.006，P=0.495、0.167)。观察组产妇在T2、T3时的VAS评分低于对照组，有显著性差异(t=3.853、5.273，P=0.004、0.000)。见表1。

表1 两组产妇不同时间点VAS评分比较

2.2 两组产妇相关临床指标比较

两组产妇分娩总产程时间、娩出新生儿Apgar评分比较差异不显著(t=0.937、0.264，P=0.201、0.715)。而麻醉用药方面，观察组产妇罗哌卡因和舒芬太尼用量明显更低(t=4.113、4.596，P=0.001、0.000)。见表2。

表2 两组产妇相关临床指标比较

2.3 两组产妇中转剖宫产率、不良反应发生率以及产程满意度比较

两组产妇中转剖宫产率(16.1% vs 9.7%)、不良反应发生率(19.4%vs 16.1)比较差异不显著(χ2=0.574、0.111，P=0.449、0.740)。观察组产妇的产程满意度为93.5%(22/31)，高于对照组产妇的产程满意度70.9%(29/31)，有显著性差异(χ2=5.415，P=0.020)。见表3。

表3 两组产妇中转剖宫产、不良反应发生率及产程满意度比较[例(%)]

3 讨论

分娩疼痛是产妇分娩过程中面临的主要问题之一，剧烈的痛疼感不仅容易导致产妇产生焦虑、恐惧不安的情绪，同时可刺激诱发机体相关神经内分泌反应的发生，严重者可引发胎儿宫内窘迫，影响胎儿健康状况。因此，采取有效的镇痛手段缓解产妇疼痛、降低产程风险、保障母婴安全具有重要的意义。在实际临床工作中，理想的分娩镇痛应当符合起效快、无明显运动阻滞发生、安全性高等优点，同时尽量保持产妇清醒，积极主动配合分娩过程，促进胎儿娩出。硬膜外麻醉是目前分娩镇痛中应用极为普遍的药物性镇痛模式。已有诸多临床研究证实[5-6]，与常规未镇痛自然分娩相比，硬膜外麻醉方式可有效缓解产妇分娩疼痛感，提高顺产率，且安全性较好。倪传宝等[7]研究指出，实施硬膜外麻醉分娩镇痛技术后可明显缩短产妇产程时间，降低产后24h出血量，同时与正常分娩的产妇相比，娩出新生儿1min、5min的Apgar评分无明显差异。

基于硬膜外麻醉的显著效果，越来越多的学者着力于不同的给药方式在分娩镇痛中的应用。在国内的一项研究中，赵晓亮等[8]学者选取了96例初产妇为研究对象，并根据产妇意愿分为无镇痛组、持续输注给药和间断给药，研究结果发现，硬膜外间断给药组的产妇VAS评分明显更低，具有更佳的镇痛效果，且三组娩出新生儿不同程度的窒息发生率相比无显著性差异。这与本研究结果相符。在本研究中，对照组产妇给药方式为持续输注给药，观察组给药方式为规律间断给药，结果显示，观察组产妇在T2、T3时刻的VAS评分更低(P<0.05)，且产妇对产程的满意度显著高于对照组(P<0.05)，证实了硬膜外规律间断给药方案的分娩镇痛效果更优，可明显提高产妇满意度，这可能是因为间断给药方式由于是单次注射药物，在高注射压力的作用下，麻醉药物在硬膜外腔中的扩散分布更广，对脊髓阶段的疼痛传导具有更优的阻滞效果，从而发挥更优的镇痛作用。除此之外，有学者指出[9]，分娩疼痛属于生理性疼痛，硬膜外规律间断给药可通过单次给予低浓度的麻醉药物达到良好的镇痛效果。这在本研究中也可以看出，观察组产妇罗哌卡因、舒芬太尼用量明显更低(P<0.05)，说明硬膜外规律间断给药可减少麻醉用药，降低药物对母婴带来的副作用。

综上所述，硬膜外规律间断给药麻醉方案在分娩镇痛中的应用效果明显，与持续给药方式相比具有更佳的镇痛效果，有利于提高产妇满意度，并且具有良好的安全性，值得临床实践应用。