芪蛭活血通络饮联合西医常规疗法治疗老年急性脑梗死临床研究

薛瑞文　侯文　路亚娥　吕予

摘要：目的  探讨芪蛭活血通络饮治疗老年急性脑梗死气虚血瘀证患者临床疗效，观察其对患者炎性指标、纤维化指标、神经功能恢复的影响。方法  采用随机数字表法将94例患者分为观察组和对照组各47例。对照组采用西医常规治疗，观察组在对照组基础上予芪蛭活血通络饮，每日1剂，每次150 mL，每日2次，口服（吞咽困难者胃管给药），2组均连续治疗2周。观察2组治疗前后血液流变学指标、转化生长因子-β1（TGF-β1）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CPR）、血管内皮生长因子（VEGF）水平，及神经功能（NIHSS）评分、日常生活能力（ADL）评分，比较2组临床疗效及不良反应。结果  与本组治疗前比较，2组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原、hs-CPR、Hcy水平明显下降，TGF-β1、VEGF水平明顯升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组上述实验室指标改善明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后NIHSS评分明显降低，ADL评分明显升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P<0.05）。观察组总有效率为93.62%（44/47），对照组为74.47%（35/47），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应率为14.89%（7/47），对照组为19.15%（9/47），2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论  芪蛭活血通络饮联合西医常规疗法治疗老年急性脑梗死气虚血瘀证疗效满意，可有效减轻患者炎症反应，改善机体高凝状态，促进神经功能修复。

关键词：芪蛭活血通络饮;气虚血瘀证;急性脑梗死;血液流变学;炎症反应;神经功能

中图分类号：R277.733.3    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0024-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907351

Clinical Study on Qizhi Huoxue Tongluo Decoction Combined with Conventional Western Medicine Therapy for Elderly Patients with Acute Cerebral Infarction

XUE Ruiwen， HOU Wen， LU Yae， LYU Yu

Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Qizhi Huoxue Tongluo Decoction for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome）; To observe its effects on inflammatory indicators， fibrosis indicators and neurological function recovery. Methods Totally 94 elderly patients with acute cerebral infarction were divided into observation group and control group according to random number table method， with 47 cases in each group. Control group received conventional Western medicine therapy， and observation group received Qizhi Huoxue Tongluo Decoction on the basis of the control group， one dosage per day， 150 mL each time， twice a day， orally （gastrointestinal administration in patients with dysphagia）; treatment for both groups lasted for two weeks. The blood rheology indexes and transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， homocysteine （Hcy）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CPR） and vascular endothelial growth factor （VEGF） levels were observed before and after treatment， as well as neurological function （NIHSS） score， daily living ability （ADL） score. Clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Compared with before treatment， the whole blood high-shear viscosity， whole blood low-shear viscosity， fibrinogen， hs-CPR and Hcy levels significantly decreased， and TGF-β1 and VEGF levels significantly increased （P<0.05）; after treatment， the

improvement of the above laboratory indexes in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower after treatment， and the ADL scores were significantly higher （P<0.05）; after treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the ADL score was higher than the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.62% （44/47） in the observation group and 74.47% （35/47） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The adverse reaction rate was 14.89% （7/47） in the observation group and 19.15% （9/47） in the control group， without statistical significance （P>0.05）. Conclusion Qizhi Huoxue Tongluo Decoction combined with conventional Western medicine therapy for the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction （qi-deficiency and blood-stasis syndrome） can achieve satisfactory efficacy， which can effectively alleviate inflammatory response and fibrosis indicators， and promote neurological function repair.

Keywords： Qizhi Huoxue Tongluo Decoction; qi-deficiency and blood-stasis syndrome; acute cerebral infarction; hemorheology; inflammatory response; neurological function

急性腦梗死以突然发生肢体偏瘫、意识障碍、口眼歪斜等为主要表现，在脑血管病中发病率约70%，老年人是高发人群^[1]。其发病机制复杂，目前认为脑血管突然中断供血引起相应供血区脑组织急性缺血缺氧是发病关键，随之引起的神经细胞受损会对患者生活质量造成严重影响。目前，西医治疗主要以调脂、抗血小板、营养神经为主，但由于神经损伤严重，患者仍可发生失语、偏瘫、痴呆等后遗症^[2]。炎症反应存在于本病发展全程，动脉粥样硬化是脑梗死的病理基础，表现为血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平升高，转化生长因子-β1（TGF-β1）、血管内皮生长因子（VEGF）参与脑梗死后血管新生^[3]。芪蛭活血通络饮是本院治疗脑梗死气虚血瘀证院内制剂，本研究观察其对老年急性脑梗死气虚血瘀证患者的影响，并对其作用机制进行探讨。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2017年9月-2018年10月本院老年急性脑梗死气虚血瘀证患者94例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各47例。对照组男29例，女18例;年龄61～74岁，平均（67.49±6.41）岁;病程5～13 h，平均（7.83±1.92）h;合并高脂血症18例，冠心病7例，糖尿病13例，高血压9例。观察组男28例，女21例;年龄60～75岁，平均（67.10±6.19）岁;病程4～15 h，平均（7.49±1.76）h;合并高脂血症17例，冠心病9例，糖尿病11例，高血压10例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查批准（SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[11]号）。

1.2  西医诊断标准

多有脑动脉硬化病史，突发意识不清，偏瘫，口眼歪斜，头颅CT可见局灶性缺血灶^[4]。

1.3  中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[5]制定气虚血瘀证辨证标准。主症：突发偏瘫，跌仆摔倒，口舌歪斜，头部刺痛，乏力;次症：胃纳差，便溏;舌脉：舌质紫黯，苔白，脉细涩。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②梗死面积<5 cm³，初次治疗者;③年龄≥60岁;④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5  排除标准

①病程>48 h;②伴颅内肿瘤、脑出血、颅内感染或其他部位感染者;③语言障碍或精神障碍而无法配合研究者;④肝、肾功能障碍者;⑤对受试药物过敏者。

1.6  治疗方法

对照组予西医常规治疗：胞磷胆碱钠胶囊（齐鲁制药，批号20170416、20180705），200 mg/次，3次/d，口服;阿司匹林肠溶片（北京太洋药业，批号20170518、20180521）0.1 g，1次/d，口服。硫酸氢氯吡格雷片（乐普药业，批号20170619、20180407），75 mg/次，1次/d，口服。依达拉奉注射液（国瑞制药，批号20170713、20180806）30 mg+0.9%氯化钠注射液（科伦制药，批号20170521、20180819）250 mL，2次/d，静脉滴注。酌情使用降压药、降糖药、脱水剂，待生命体征稳定后指导患者尽早进行康复训练。观察组在对照组基础上予芪蛭活血通络饮，药物组成：黄芪30 g，天麻10 g，乌梅10 g，川芎10 g，枸杞子20 g，路路通20 g，白芍20 g，僵蚕10 g，水蛭9 g，虎杖5 g，牛膝15 g，焦山楂10 g，地龙15 g，延胡索15 g，石菖蒲12 g，甘草6 g，黑木耳10 g。本院中药房统一提供（院内制剂，批号20180601），每日1剂，每次150 mL，每日2次，口服，吞咽困难患者胃管给药。2组均连续治疗2周。

1.7  观察指标

1.7.1  实验室指标

于治疗前后清晨采集2组患者空腹肘静脉血3 mL，采用全自动血凝仪（法国STAGO公司，型号14626）测定全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原水平。

于治疗前后清晨采集2组患者空腹肘静脉血3 mL，3500～4000 r/min离心10 min，取血清。ELISA检测TGF-β1、VEGF、hs-CPR、同型半胱氨酸（Hcy）水平，严格按照试剂盒（上海研卉生物公司，批号20170819、20181008）说明书进行操作。

1.7.2  日常生活能力评分及神经功能评分

于治疗前后进行日常生活能力（ADL）评分^[6]和神经功能（NIHSS）评分^[7]。ADL评分主要评估生活能力，包括穿衣裤、转移床椅、上厕所、爬楼梯、步行、自身修饰、洗澡、进餐、大小便失禁共10项，总计100分。NIHSS评分包括意识水平、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍、忽视，满分42分，得分越高表明神经功能损伤越严重。

1.7.3  不良反应

比较2组不良反应，主要包括皮疹、胃肠道反应、肝肾功能异常。发生严重不良反应时，及时进行药物干预并退出研究。

1.8  疗效标准

参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》^[7]制定疗效标准。治愈：NIHSS评分降幅>90%;显效：NIHSS评分降幅>45%且≤90%;有效：NIHSS评分降幅≥18%且≤45%;无效：NIHSS评分未见明显变化，降幅<18%。

1.9  統计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以

±s表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组治疗前后转化生长因子-β1及血管内皮生长因子水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后TGF-β1、VEGF水平明显升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组TGF-β1、VEGF水平高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  2组治疗前后超敏C反应蛋白及同型半胱氨酸水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后hs-CRP、Hcy水平明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组hs-CRP、Hcy水平明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组治疗前后血液流变学指标比较

与本组治疗前比较，2组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原水平明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组上述血液流变学指标水平明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4  2组治疗前后日常生活能力评分及神经功能评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后ADL评分明显升高，NIHSS评分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组ADL评分明显高于对照组，NIHSS评分明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5  2组临床疗效比较

观察组总有效率为93.62%（44/47），对照组为74.47%（35/47），差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6  2组不良反应比较

观察组胃肠道反应2例、肝功能异常3例、肾功能异常2例，不良反应率为14.89%（7/47）;对照组胃肠道反应3例、肝功能异常3例、皮疹1例、肾功能异常2例，不良反应率为19.15%（9/47），2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

缺血性脑卒中以动脉粥样硬化为病理基础，好发于老年人，具有高致死率、高致残率的特点。目前认为，自由基损伤、细胞因子激活、血管内皮功能损伤等因素均与本病相关，以炎症反应相关研究最为广泛^[8-9]。急性脑梗死患者受到缺血再灌注损伤影响，神经损伤逐渐加重，治疗主要以抗血小板、调脂软斑、改善微循环、脑保护剂联合应用为主，且尤其适用于存在溶栓禁忌症、错过溶栓最佳时机者。hs-CRP对于炎症诊断及炎症严重程度评估有较高价值，目前认为hs-CRP是引发急性心脑血管事件的独立危险因素^[10]。hs-CRP可加重炎症反应，增强血小板黏附，加速自由基合成，促进促炎性因子大量分泌，从而引发全身性炎症反应^[11]，hs-CRP升高与感染性疾病关系密切，故本研究未选择合并感染性疾病的患者。

高凝状态是急性脑梗死发生的重要特点，纤维蛋白原在机体促凝血机制中发挥重要作用。急性脑梗死患者机体呈高凝状态，表现为血浆纤维蛋白原水平高于健康人群，随着病情改善，患者血浆纤维蛋白原水平逐渐降低，机体高凝状态得到有效改善^[12]。Hcy是广泛存在于人体的非必需氨基酸，参与动脉粥样硬化形成，其升幅与急性心脑血管事件的发生风险呈正相关^[13]。本研究显示，观察组治疗后血液流变学指标水平低于对照组，高凝状态改善更为显著。

VEGF可促进新生血管再生，对抗脑细胞凋亡，是临床常见的促血管生长因子，在脑组织缺血缺氧后被激活，其水平升高以保护受累脑组织^[14]。研究表明，VEGF水平升幅与患者病情严重程度呈负相关，有研究者进行动物造模，并在急性脑梗死患鼠血液中注入VEGF后脑部新生血管形成，缺血灶得到减轻^[15]。TGF-β1是一种多肽生长因子，可刺激血管内皮细胞分裂，加速新生血管形成，从而促进急性脑梗死患者缺血灶修复^[16]。同时，TGF-β1具有较强的调节炎症反应、抑制细胞凋亡、抗氧化作用，并可减轻脑水肿，加速微血管增生，在缩小脑梗死范围的同时还可有效改善预后。魏芳等^[17]观察康复治疗联合脑苷肌肽的疗效，发现观察组治疗后血清hs-CRP水平低于对照组，VEGF、TGF-β1水平更高，NIHSS评分改善更显著。本研究显示，2组治疗后TGF-β1、Hcy、hs-CPR水平明显降低，VEGF水平更高，观察组改善更为显著。

本病属中医学“中风”范畴。《素问·上古天真论篇》认为肾虚是其发病基础，《医林改错》首次强调中风发病中瘀血的地位。中医认为，痰浊、瘀血与本病关系密切，此类患者嗜食肥甘厚味，脾胃受损，痰浊困阻，浸渍血脉;或长期情志不调，肝气失于疏泄，影响气机运行，影响血液运行，久则痰瘀互结;中老年人脏腑功能衰退，元气不足，气化不利，最终形成痰瘀胶着、虚实夹杂的体质，故以气虚血瘀证多见。芪蛭活血通络饮中黄芪补益肺脾，促进元气生成，天麻熄风止痉、清肝热，二者合为君药;川芎、延胡索疏肝行气、祛风止痛，白芍平抑肝阳且可补益肝血而疏肝，僵蚕、路路通通络消肿，地龙、僵蚕祛风化痰可清除顽痰，水蛭破血逐瘀，合为臣药;老年肝肾亏虚，故以枸杞子、牛膝补益肝肾，牛膝还可化瘀强腰，石菖蒲化湿安神，焦山楂化瘀消食，乌梅生津止渴、收敛肝阳，虎杖清热化湿，黑木耳补中益气、强壮滋补，合为佐药;甘草调和药性，为使药。研究发现，补肾中药可提高机体抗氧化能力，提高超氧化物歧化酶活性及乙酰胆碱水平而改善认知功能^[18]。

本研究显示，观察组治疗后NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，总有效率为93.62%，明显高于对照组;2组不良反应率均较低，以胃肠道反应、肝功能异常、皮疹、肾功能异常为主。分析芪蛭活血通络饮作用机制可能主要包括以下方面：①水蛭、地龙等活血药可改善微循环，减轻高凝状态，促进新生血管形成，从而加速病灶处血供恢复;②减轻机体炎症反应，降低hs-CRP、Hcy等促炎性因子水平;③神经保护功能可能较复杂，本研究显示其可能通过抑制炎症反应对患者神经细胞的保护作用，仍有待于进一步研究。

参考文献：

[1] 王陇德，王金环，彭斌，等.《中国脑卒中防治报告2016》概要[J].中国脑血管病杂志，2017，14（4）：217-224.

[2] 何雪冬，赵秋玲，于国伟.脑梗死血清学危险因素流行病学研究进展[J].西北民族大学学报（自然科学版），2016，37（4）：58-61，65.

[3] 张晓丽，崔焜焱，姚建华.糖尿病并发急性脑梗死的多靶点机制分析[J].中国实验诊断学，2019，23（1）：151-154.

[4] 高长玉，吴成翰，赵建国，等.中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）[J].中国中西医结合杂志，2018，38（2）：136-144.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：162-167.

[6] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015， 48（4）：246-257.

[7] 全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[8] 井亞萍.瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对急性脑梗死患者血脂及颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].临床研究，2019，27（8）：95-96.

[9] LYU T， ZHAO Y， ZHANG T， et al. Effect of statin pretreatment on myocardial perfusion in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention：a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Cardiol，2013，36（9）：E17-E24.

[10] 宋欣，蒋丽萍，李林萌，等.血浆APTT、FIB、D-二聚体和hs-CRP检测在脑梗死患者中的临床意义[J].中国现代医生，2014，52（3）：65-67.

[11] 周华，肖玉.D-二聚体、hs-CRP及MMP-9水平联合监控在急性缺血性脑梗死患者中的临床意义[J].河北医药，2017，39（6）：844-846.

[12] 侯晨辉，刘雯.老年急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度与炎症因子、Hcy、NT-proBNP和D-二聚体的相关性[J].中国老年学杂志，2018， 38（19）：4631-4633.

[13] 黄晓芸，徐安定，梅志忠，等.血清IGF-1、HCY、CRP及Aβ_1～42水平与脑卒中后并发血管性认知功能障碍的关系[J].中国老年学杂志，2015， 35（14）：3864-3865.

[14] 林静，易兴阳，池丽芬，等.血清TGF-β1和VEGF与脑梗死患者颈动脉粥样斑块易损性的相关性[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2010， 17（4）：269-272.

[15] 黎罗明，邹达良，冯欣，等.NEP1-40联合VEGF对大鼠急性脑梗死中枢神经轴突再生的影响[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（46）：1-2.

[16] 刘红娟，管叶明，杨玲玲，等.消栓肠溶胶囊对急性脑梗死患者血清TGF-β1和神经功能的影响[J].吉林医学，2019，40（2）：223-225.

[17] 魏芳，仝秀清，马琳，等.脑苷肌肽对老年脑梗死患者hsCRP、VEGF、TGF-β1水平及疗效的影响[J].中国临床研究，2018，31（1）：9-12.

[18] 曾杰，王杰，许明贺，等.健脾补肾法治疗男性不育症的抗氧化機制探讨[J].中国性科学，2018，27（2）：93-95.

（收稿日期：2019-07-23）

（修回日期：2019-09-10;编辑：季巍巍）

基金项目：陕西省中医管理局中医药科研项目（LCPT102）

通讯作者：侯文，E-mail：w963645163@163.com