清创联合银锌抑菌霜、重组人表皮生长因子凝胶湿敷治疗小面积Ⅲ度烧伤效果观察

宁勇，刘明锁，高侨，刘文文，吉莹雪，刘宪勇

武警山东省总队医院，济南250014

创面处理是烧伤患者治疗的重点，深Ⅱ、Ⅲ度烧伤后创面损伤累及真皮深层或全层皮肤，创面愈合缓慢，并发症多，且愈合后多留有严重的瘢痕，严重影响患者的身心健康。因此，如何快速、有效的促进创面愈合是治疗的最终目的。目前，临床对深Ⅱ度烧伤创面的研究报道较多，对Ⅲ度创面的研究报道集中在手术植皮治疗上。但临床实际工作中，部分患者因经济困难、惧怕手术风险等原因拒绝手术治疗，而对Ⅲ度创面非手术治疗的报道较少。2016年1月～2017年12月，我们在清创基础上联合银锌抑菌、重组人表皮生长因子(EGF)凝胶治疗小面积Ⅲ度烧伤，旨在为该类患者的非手术治疗提供参考与借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择武警山东省总队医院同期收治的烧伤患者进入研究。纳入标准：①根据“三度四分法”符合Ⅲ度烧伤诊断标准；②Ⅲ度烧伤面积<5% TBSA，烧伤总面积<10% TBSA，且于伤后48 h内入院治疗；③由于个人原因不能进行植皮手术；④同意进行保守治疗。排除标准：①其他原因所致皮肤损伤；②存在其他感染性疾病；③存在糖尿病、精神疾病等基础疾病；④妊娠及哺乳期女性。共选取符合标准的小面积Ⅲ度烧伤患者79例，按照处理法分为观察组41例和对照组38例。观察组中男27例、女14例；年龄(43.85±7.82)岁；火焰烧伤25例，热液烫伤15例，化学烧伤1例；深Ⅱ度面积烧伤TBSA为1.5%±0.7%，Ⅲ度烧伤TBSA为3.5%±1.2%；非手术治疗原因包括经济困难15例，惧怕手术风险14例，手术禁忌证6例，抵触取皮4例，其他3例。对照组男25例、女13例；年龄(44.19±7.61)岁；火焰烧伤24例，热液烫伤13例，化学烧伤1例；深Ⅱ度面积烧伤TBSA为1.5%±0.6%，Ⅲ度烧伤TBSA为3.4%±1.3%；非手术治疗原因包括经济困难21例，惧怕手术风险8例，手术禁忌证5例，抵触取皮2例，其他2例。两组性别、年龄、烧伤原因、烧伤面积及非手术治疗原因具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予烧伤创面常规清创换药治疗，以无菌生理盐水清洗创面分泌物及创周污染物，应用碘伏或新洁尔灭消毒，无菌纱布拭干；将银锌抑菌霜均匀涂布于无菌凡士林油纱布表面，覆盖创面，被覆碘伏抗菌纱布；外层以无菌烧伤棉垫包扎固定，抬高患肢制动；隔日换药1次，直至创面愈合。治疗期间注意观察创基情况、创周皮肤反应、肉芽组织增生情况，视病情进行有效清创；清除创面坏死组织，去除细菌生物膜控制感染和炎症，保持湿润环境，保护创缘上皮组织，去除过多增生肉芽组织，或以高渗盐水湿敷肉芽组织；针对出现的不良反应采取短暂暴露或半暴露治疗，间以配合抗炎、抗过敏等口服或静脉制剂治疗。观察组加用EGF凝胶，药用剂量为每100 cm2创面10 g外用。将银锌抑菌霜与EGF凝胶按剂量比1∶2均匀涂布于无菌凡士林油纱布表面，厚度1～2 mm，充分混合；覆盖于创面，面积略大于创缘2 cm；其余治疗方法同前，直至创面愈合。

1.3 治疗效果评价方法 每次换药时观察创面，计算治疗第14天创面溶痂面积、第45天创面愈合率，记录创面溶痂时间、创面愈合时间；观察创面不良反应发生情况，如创周红肿、疼痛、瘙痒、皮疹等。

2 结果

2.1 两组创面愈合修复情况比较 观察组、对照组第45天创面愈合率分别为94.35%、83.35%；两组第14天创面溶痂面积、创面溶痂时间、创面愈合时间比较,见表1。与对照组比较，观察组治疗第14天创面溶痂面积、第45天创面愈合率增高，且创面溶痂时间、愈合时间缩短(P均<0.05)。

表1 两组创面愈合修复情况比较

2.2 两组创面不良反应发生率 观察组创面出现红肿2例、疼痛2例、瘙痒4例、皮疹3例，不良反应发生率26.83%；对照组创面出现红肿2例、疼痛2例、瘙痒6例、皮疹4例，不良反应发生率36.54%。两组创面不良反应发生率比较，P均<0.05。

3 讨论

皮肤具有保护机体和维持代谢的作用，并对维护整体外观及功能也起重要作用。Ⅲ度烧伤的皮肤损伤层次达到真皮全层甚至皮下组织，破坏了皮肤组织的完整结构。烧伤创面修复主要有两种形式：一是依靠皮肤残存附件上皮增殖以形成皮岛，从而扩散融合成片以修复创面[1]；二是创缘皮片向中央生长融合，加之创周纤维挛缩以修复创面。两种修复形式中，皮片生长缓慢且创面距离过大。因此，对Ⅲ度烧伤创面虽存在愈合的可能，但愈合难度大、治疗时间长且并发症较多。手术干预是Ⅲ度烧伤创面较理想的治疗选择，但在实际医疗工作中部分患者因各种原因无法手术治疗，采取保守换药依靠自身组织生长修复的方式成为其治疗的必然手段。因此，为了尽快修复皮肤创面损伤、最大程度恢复皮肤功能，如何促进自有上皮组织顺利生长以达到创面愈合目的成为此类患者治疗的重点。

临床治疗此类深度烧伤创面的主要原则是防止创面感染和保护残存皮岛，从而有利于上皮组织再生[2]。本研究两组均采用银锌抑菌霜进行创面床准备[3]，处理效果较为理想。银锌抑菌霜的杀菌机制有别于化学合成抗菌剂，主要通过重金属离子使细菌蛋白质变性，从而破坏细菌DNA结构以发挥抗菌、杀菌作用，因此不会产生耐药性[2]。另外，该药的银盐还具有收敛作用[4]，可减少创面分泌；而锌盐有助于补充锌损失，可增强机体抗感染能力及创面愈合能力[5]。银锌抑菌霜成分中所含的甘油、凡士林、十八醇等成分，可促进创面坏死物质自溶并保持局部湿润，有利于组织细胞生长；同时，与磺胺嘧啶银、锌制剂相比，银锌抑菌霜应用乙酸盐制剂可相应减少磺胺类药物过敏反应的发生。因此，银锌抑菌霜从整体上去除了妨碍组织愈合的各种不利因素，利于促进创面内源性的愈合，为后续治疗创造了良好的创面床基础。

创面愈合有赖于细胞、生长因子、细胞因子在内的可溶性介质间复杂的相互作用[6]，其修复过程是由多种细胞因子共同参与、复杂而有序的生物学过程[7]。目前，临床处理创面的方法较多，如暴露治疗、半暴露治疗及包扎治疗，联合抗菌药物及各种生长因子共同治疗等[8]。EGF作为一类具有调节细胞生长与增殖分化、诱导组织愈合相关蛋白质和多肽生成的物质，在创面修复过程中起重要作用[9]。在内源性EGF减少的情况下，给予外源性EGF，可快速启动修复过程。本研究观察组在有良好创面床基础上应用EGF凝胶，能够促进上皮细胞、表皮组织生长及肉芽组织生成，加快创面组织的修复，从而促进创面愈合[10，11]；而且可提高创面愈合速率及缩短完全愈合时间，显著减少个人体质、易感因素外引发创面感染、过敏等并发症的发生率。

自有上皮组织生长是个相对缓慢的过程，为保证其生长过程顺利，应积极创造良好的创面环境，比如创面清创。因Ⅲ度创面愈合时间相对较长，时间越长，细菌越易在创面表面形成延缓生长的细菌生物膜，而针对细菌生物膜最好的方法是机械清除，如锐性或超声清创等[12]。另外，在创面愈合后期，肉芽组织的生长往往超过表皮生长覆盖的速度；所以需要控制肉芽组织生长，对其过度增生的组织进行修剪等相应处理。再者，因创面的存在导致皮肤长时间得不到清洁，过多的皮肤分泌物、残存药物等物质的积聚形成污垢，又成为细菌生长及阻碍皮岛生长的原因。因此，有目的清创是促进Ⅲ度难愈创面愈合的必经过程，单纯药物的应用并不能替代清创。清创是创面愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施，及时闭合创面又是防止组织进一步发生坏死的重要手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。本研究应用药物治疗的同时积极进行有效清创，主要有以下作用：①有效清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；同时，可减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收对患者机能状态的影响；而且彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织的充分引流[13]。②清除细菌生物膜可有效减轻细菌负荷，减轻部分严重感染情况下组织炎症水肿的高张力状态，对于有效控制感染至关重要。③清除过多增生的肉芽组织的主要目的是减轻感染，利于表皮组织顺利蔓延生长，减轻后期瘢痕增生。肉芽组织生长是深部组织损伤修复的必然过程，初期肉芽组织利于组织生长或植皮修复，但随时间延长，肉芽组织老化暗淡，细菌集聚，纤维素过度沉积，且突出于正常组织表面，凹凸不平，不利于表皮组织生长。为促进修复、减缓肉芽组织的生长及过度水肿，初期可应用高渗盐水湿敷，后期则要根据肉芽组织增生情况予以清创修剪至平行或略低于皮肤表面水平，但不建议深至纤维板层[14，15]。本研究通过清创实现了污染创面向相对清洁创面转化，由对治疗无反应创面向有反应创面转化的过程，极大地促进了难愈创面的恢复过程。

需要注意的是，烧伤创面深度多由浅入深过渡，即由浅Ⅱ度、深Ⅱ度创面逐步过渡至Ⅲ度创面，其间多无明确界限，深Ⅱ度创面的愈合对Ⅲ度创面的愈合速度起关键作用。因此，在治疗中不应忽视深Ⅱ度创面的处理，要避免过度清创加重损伤、延缓愈合。另外，针对创面治疗中不同的愈合阶段，使用不同的功能性敷料，对于创面愈合的促进作用也尤为显著[16]。

本研究观察组不良反应发生率低于对照组，主要与合理药物配合、有效的创面处理使创面愈合时间显著缩短有关。不良反应发生的原因主要是感染、过敏、长时间潮湿环境等，临床表现也以变态反应性接触性皮炎为主。因此，在积极预防及处理不良反应的同时，仍应以积极封闭创面、促进创面愈合、缩短愈合时间作为治疗的关键。

本研究结果显示，对大部分小面积Ⅲ度烧伤创面可通过清创联合银锌抑菌霜、EGF凝胶湿敷的保守治疗促进创面愈合，适宜拒绝手术、要求门诊保守治疗的患者及不具备手术条件的基层医疗机构开展应用。但本研究未对较大面积的Ⅲ度烧伤创面进行观察，今后将扩大样本量进一步验证该方法的有效性。