广州市胸科医院结核重症监护室患者常见病原菌分布及耐药性分析

俞朝贤 李德宪 王娟 黄苏 卢庭裕 肖芃

结核病是威胁人类健康的主要疾病之一。2017年全球因结核病死亡人数为157万[1]。有报道称，ICU重症结核患者的死亡率高达48%[2]；脓毒症是导致重症结核患者死亡的一个重要因素[3]。国内外的脓毒症指南均要求抗菌药物尽可能在诊断后的1 h内使用[4-5]。鉴于目前病原菌耐药的情况日益严重，结合本地区病原菌的分布及耐药情况从而正确选择抗菌药物作为初始经验性治疗至关重要。本文对我院2018年全年度结核ICU的致病菌检出情况及MDRO的耐药分布进行总结和分析，以协助指导本院重症结核患者的临床用药。

资料与方法

一、收集对象

收集本院ICU2018年全年住院患者的痰液、支气管冲洗液、血液、尿液、引流液、静脉导管头浸液等不同标本，经检验科报告检出的599株病原菌为研究对象，进行鉴定和药敏。剔除同一患者分离的药敏表型相同的重复菌株。纳入研究的599株病原菌源自男性患者有487株，源自女性患者有112株，患者年龄均值为(54±23.88)岁；所有患者均为结核或者有结核病史的患者，剔除无现患或曾患结核的患者标本。

二、方法

1)、根据检验科培养和鉴定结果，分析599株病原菌的分布；2)、根据药物敏感实验结果，分析多重耐药菌的构成；3)分析常见革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的耐药情况。

三、细菌培养、鉴定

标本采集和检验方法均按照《临床检验操作规程》规定的操作方法进行。检验科细菌室对临床送检标本按常规方法进行培养和革兰染色方法做初步分类，然后采用法国梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自动微生物分析系统对微生物种类作出鉴定，该系统可全自动鉴定包括革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌在内的菌种400种。真菌鉴定及药敏试验采用ATB-Fungus试剂盒。

四、药物敏感试验

采用纸片扩散(K-B) 法及VITEK 2 Compact 全自动药敏试验系统进行药敏试验。药敏结果按照美国临床与实验室标准化协会(CLSI)2013版标准进行判断，同时按设定的标准判定多重耐药菌株。药敏纸片购自英国OXOID公司。质控菌株为ATCC25922、ATCC27853 、ATCC25923、ATCC29213，均购自广东临床检验中心；本文对研究中检出的真菌不做药敏分析。

五、统计分析

用Excel2007 建立数据表并分析，采用 WHONET5.6软件进行细菌耐药分析。

结 果

一、结核ICU病原菌构成

2018年度共检出病原菌599株，包括细菌433株，其中多重耐药菌占比72.75%(315株)；真菌166株，真菌构成主要为热带假丝酵母菌52株(31.33%)、光滑假丝酵母菌47株(28.31%)、曲霉菌18株(10.84%)、近平滑假丝酵母菌13株(7.83%)、马尔尼菲青霉菌5株(3.01%)、克柔假丝酵母菌3株(1.81%)、其它酵母菌28株(16.87%)。

二、结核ICU多重耐药细菌的种类分布

共分离出多重耐药细菌315株,其中革兰氏阴性杆菌276株(占87.62%)，前三位为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌；革兰氏阳性球菌39株(占12.38%)，依次为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌(见表1)。

表1 常见多重耐药细菌的分布

三、多重耐药细菌的耐药情况

ICU检出的多重耐药革兰阴性杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星及亚胺培南的耐药情况比较严重，对替加环素(铜绿假单胞菌除外)、妥布霉素、阿米卡星的耐药程度相对较低，未发现耐黏菌素菌株(见表2)。多重耐药革兰阳性球菌总体对头孢洛啉、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素、达托霉素的敏感性较好(见表3)。

讨 论

ICU患者因为存在各种器官功能障碍，大多需要呼吸机辅助通气、留置尿管和血管内导管等有创措施，且多为长期卧床患者，常合并多个基础疾病，机体免疫力低下，长期反复使用抗菌药物，这些都会导致继发感染多重耐药菌的机会增多[6]。肺结核患者因其细胞免疫功能低下，且多数患者存在不同程度的肺部结核病破坏，基础肺功能差，导致需要机械通气的时间更长，从而更加容易出现重症肺炎、脓毒血症、急性肾衰、ARDS等情况，这些都与结核ICU患者的高死亡率有关[7]。一旦出现继发感染和脓毒血症，越早使用抗菌药物死亡率就越低[8-9]。因此，根据本ICU的病原菌分布和耐药情况早期使用正确的抗菌药物治疗就显得极为重要。

表2 主要的多重耐药革兰阴性杆菌耐药情况(%)

表3 主要的多重耐药革兰阳性球菌耐药情况(%)

在本研究中，本院结核ICU2018年度共检出病原菌599株，主要为细菌433株，多重耐药菌占比达72.75%，其中以革兰阴性杆菌为主，占87.62%，革兰阳性球菌占12.38%，跟2017年CHINET中国细菌耐药性监测数据相比，革兰阴性杆菌占比更高[10]，分析原因可能有：(1)ICU的患者病情重，多数需要行气管插管、停留尿管等侵入性操作；(2)本院ICU收治的主要为与结核相关的内科重症患者，手术后的患者较少；(3)结核重症患者的ICU入住周期长，困难脱机的患者较多，导致感染的患者以VAP居多。我院ICU病房检出的多重耐药菌排前三位的为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，分别占比44.76%，23.81%和10.79%，与大多数报道[11-12]基本一致，特别是检出率排在首位的鲍曼不动杆菌，几乎占了一半，这与该菌分布广且可长期存活，对湿热、紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能将其杀灭等特性有关。检出的耐药革兰阳性球菌中，以表皮葡萄球菌为主(2.86%)，高于金黄色葡萄球菌(1.27%)，这与我院ICU收治重症患者多为内科病人的特点有一定关系。

另外，共检出真菌166株，占比27.71%，高于综合医院ICU报道的比例[13]，主要为热带假丝酵母菌(31.33%)、光滑假丝酵母菌(28.31%)及曲霉菌(10.84%)。绝大多数真菌为条件致病菌，而重症结核患者的免疫力更为低下，经常需要反复多次住院，且很多患者存在结核后的支气管扩张、肺部空洞等肺部结构改变。因此，相比其它疾病而言，结核重症患者本身就存在着真菌定植和感染的各种条件。

目前临床上革兰阴性杆菌的耐药性问题日趋严重，对部分耐药菌的治疗方法非常有限[14]。碳青霉烯类药物曾经是治疗革兰阴性杆菌感染的最后一道防线，近年来其耐药率也是明显升高。2017年CHINET细菌耐药性监测数据显示，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为66.7%、24%及23.6%[10]。在本研究中，我们发现我院ICU检出的多重耐药革兰阴性杆菌总体对哌拉西林/他唑巴坦、头孢类抗菌素、左氧氟沙星、复方新诺明以及亚胺培南的耐药情况严重，对阿米卡星和替加环素(铜绿假单胞菌除外)的敏感性较好，未发现对粘菌素耐药的菌株。特别是在亚胺培南的耐药方面，我院ICU检出的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌的耐药率均超过50%，分别为97.87%、50.67%和58.82%，高于2017年CHINET细菌耐药性监测的整体数据以及国内多家结核专科医院报道的相关耐药数据[15-17]，分析原因可能有以下几个方面：(1)随着细菌耐药状况日益严重，临床上针对重症感染患者经验性使用碳青霉烯类药物的频率不断增加，导致抗生素耐药率逐年升高；(2)本研究旨在总结我院结核ICU常见病原菌的分布和耐药性分析，因条件限制未进行同源性分析，不排除存在部分病原菌交叉传播导致重复检出阳性的可能性。患者一旦出现感染，临床上面对这些常见耐药菌的感染时，常常束手无策。本研究提示在针对多重耐药革兰阴性杆菌的治疗时，粘菌素也许可以做为一个选择，目前已有人开始联合使用多粘菌素B治疗耐多药的鲍曼不动杆菌感染[18]。

本研究中检出的多重耐药革兰阳性球菌总体对头孢洛林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素、达托霉素的敏感性较好，其中对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁三种常用药物的敏感性与2017年CHINET细菌耐药性监测情况相仿。临床中针对多重耐药革兰阳性球菌感染时的治疗药物选择较多，但是需要注意根据药代/药效动力学(PK/PD)和脏器功能情况选择敏感的药物。

我院ICU的病原菌以革兰阴性杆菌及真菌为主，细菌耐药情况严重。临床上经验性用药应尽量避免使用碳青霉烯类等耐药率高的药物。病情严重且常规治疗无效的患者，在条件许可的情况下可考虑使用替加环素、粘菌素等敏感性较高的药物，同时注意真菌感染的可能性。另外，注重提高医务人员的院感防控意识，加强环境消毒和手卫生措施，减少交叉感染的发生，从而提高重症患者的治愈率。

结 论

本研究发现，结核ICU常见病原菌以革兰阴性杆菌为主，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌占据耐药菌的前三位，且耐药情况较非结核ICU更为严重。在结核ICU里针对耐药革兰阴性杆菌的治疗中，粘菌素、替加环素和阿米卡星可能效果较好；耐药革兰阳性球菌总体对头孢洛林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素、达托霉素的敏感性较好。另外，本文旨在总结我院结核ICU常见病原菌的分布和耐药性分析，因条件限制未进行同源性分析，仅根据药敏表型结果和时空分布排除了部分可疑交叉传播的菌株；本文评估的是病原菌的分布和耐药情况，及其给结核ICU患者带来的潜在风险，针对分离出的菌株，未进一步区分定植和感染，该项工作为下一步努力的方向。