哮喘儿童吸入性糖皮质激素使用情况及用药依从性评价

钟天书 江勇 欧燕

儿童哮喘是需坚持长期治疗的慢性呼吸道疾病，主要表现为胸闷、气促气喘等，可伴或不伴肺不张、气胸、心肌炎、心力衰竭、呼吸衰竭等。经证实，哮喘的全球患病率约为5%，全球哮喘儿童甚至高达3亿[1]。因此，如何提高哮喘儿童的用药依从性具有重要的意义。吸入性糖皮质激素(Inhaled corticosteroids，ICS)是控制哮喘最有效的药物之一，但长期规律ICS使用率较低，仅为26%，进而明显降低哮喘儿童的治疗效果[2]。ICS药物主要包括布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，吸入装置主要包括干粉吸入剂、压力定量气雾剂、雾化器等[3]。药物及其吸入装置在经济性、安全性和有效性等方面均具有一定的差异[4]。为此，笔者对本院2016年1月至2018年1月期间350例哮喘儿童家长进行问卷调查，明确ICS使用情况及用药依从性，以指导治疗方案的选择，提高用药依从性，进而最大程度改善临床转归，现汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2016年1月至2018年1月期间本院儿科住院部和门诊收治的哮喘儿童共350例。性别：男168例，占48.00%，女182例，占52.00%；年龄0.5～14岁，平均年龄(7.65±2.15)岁，年龄分布：0.5～3岁 75例，占21.43%，4～7岁150例，占42.86%，8～14岁125例，占35.71%。病程2个月～6年，平均病程(3±1)年。身高66～157cm，平均身高(132.17±10.58)cm，体重5～46kg，平均体重(28.96±7.62)kg。严重程度：轻度193例，中度134例，重度23例。

二、纳入、排除和诊断标准

1 纳入标准：全部患儿均符合2013年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的关于哮喘的诊断标准[5]，病程≥1年，慢性哮喘持续期严重程度≥Ⅱ级，同意进行ICS的长期控制药物治疗，ICS使用时间≥1个月，愿意配合治疗。

2 排除标准[6]：临床资料不完整，具有糖皮质激素禁忌症，合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸膜病变、胸廓畸形、气胸、支气管和气管病变，心肝肾功能障碍，神经系统疾病、哮喘急性发作，精神性疾病，语言障碍、智力障碍和语言沟通障碍等患儿。

3 儿童哮喘的诊断标准[7]：①反复发作的咳嗽、胸闷、气促气喘，可闻及双肺弥漫性或散在哮鸣音，且与运动、感染、外界刺激和接触变应原等因素有关，清晨或夜间发作或加重。②最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)变异率≥20%，支气管舒张试验阳性。

三、调查方法

调查前对家长进行健康知识宣教，指导家长正确认识儿童哮喘，明确ICS治疗的必要性，指导正确的用药方法。嘱咐患儿家长在初诊后2周进行复诊，间隔1个月复诊1次，半年后采用持续随访，随访频率根据病情程度而定。由统一培训的调查员进行问卷调查，初诊时采用自制的一般情况调查表了解性别、年龄、经济状况、婚姻状况、职业状况、父母文化程度、父母对哮喘认知程度、父母对医护人员的信任程度、居住地和医疗付费方式等。同时，调查ICS使用情况，包括ICS类型、ICS每日使用次数及剂量，未能坚持使用ICS的原因。共发放问卷350份，对回收的问卷进行核对，对于答案相互矛盾、不合逻辑和空白题目等不合格问卷进行电话回访复核，有效完善调查问卷，回收有效问卷350份，有效回收率100.00%，回收截止时间为2019年6月30日。

四、用药依从性

参照田庆秀等编制的ICS用药依从性量表[8]，评价内容主要包括坚持规律用药(用药时间、用药次数、用药剂量和坚持用药)，避免剧烈运动、正确使用吸入装置，遵医嘱复诊等4个方面，总分值30分，分值越高提示治疗依从性越佳，其中≥24分评定为用药依从性好，反之为用药依从性差，对用药依从性差的患儿进行影响因素分析。

五、统计学处理

结 果

一、ICS使用情况

350例儿童哮喘病例中，药物选择：布地奈德284例，占81.14%，氟替卡松36例，占10.29%，倍氯卡松30例，占8.57%。吸入装置：雾化器218例，占62.29%，压力定量气雾剂96例，占27.43%，干粉吸入剂36例，占10.29%。用药依从性：用药依从性佳88例，占25.14%，用药依从性差262例，占74.86%。

二、儿童哮喘ICS用药依从性差的原因

儿童哮喘ICS用药依从性差的原因依次为担心ICS的安全性、家庭经济困难、不配合治疗、自认痊愈而停药、吸入方法不正确、自认治疗方案烦琐而停药、吸入装置复杂、不信任治疗方案、多处就医的医嘱不一致、自身原因导致漏用和自认用药无效而停药等(见表1)。

表1 儿童哮喘ICS用药依从性差的原因

三、影响儿童哮喘ICS用药依从性的单因素分析

哮喘严重程度、父母受教育程度、掌握ICS吸入装置、家庭经济困难、父母对哮喘认知、父母对医护人员的信任程度与ICS用药依从性具有紧密的关系(见表2)。

四、儿童哮喘ICS用药依从性的多因素logistic回归分析

将儿童哮喘用药依从性作为因变量，将可能与用药依从性相关的变量作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，哮喘严重程度、父母受教育程度、父母对哮喘认知和父母对医护人员的信任程度与儿童哮喘ICS用药依从性具有紧密的关系，其中哮喘越严重，父母受教育程度越高，父母对哮喘认知程度越高和父母对医护人员的信任程度越高，儿童哮喘ICS用药依从性越高(见表3)。

讨 论

大量文献表明，ICS可有助于明显降低哮喘发作率，缓解临床症状，改善肺功能状况和生活质量[9]。另有文献表明，ICS有助于明显逆转气道炎症损伤和气道高反应，起效时间仅为6 h内，而持续数月甚至数年甚至可达到最佳的治疗效果，提示坚持长期规律ICS治疗可有助于明显改善哮喘控制水平，促进肺康复[10]。同时，哮喘防治指南将ICS作为首选哮喘控制和长期治疗药物，且在哮喘的治疗期间发挥不可替代的作用。目前，临床实践证实，哮喘儿童的监护人由于担心ICS的安全性、费用昂贵、不配合治疗、自认为痊愈、不掌握吸入技术、缺乏对哮喘相关知识的认知及不信任医护人员等因素，而终止ICS用药治疗，最终明显降低用药依从性。梁梅恨等研究显示，用药依从性是影响治疗效果的主要因素，哮喘发作频次和病死率与用药依从性差具有紧密的关系，用药依从性越高则生活质量越佳[11]。因此，儿科医师应不断改善用药依从性，提高治疗效果。

表2 影响儿童哮喘ICS用药依从性的单因素分析

本研究通过问卷调查发现，本院哮喘儿童的用药选择主要包括布地奈德、氟替卡松和倍氯卡松，而吸入装置的选择主要包括雾化器、压力定量气雾剂和干粉吸入剂等。哮喘儿童用药依从率仅为25.14%，与相关文献结果相一致[12]。在慢性病的长期治疗期间，良好的用药依从性是坚持规律治疗的重要保证，直接关系生活质量[13]。提高用药依从性可有效控制和避免哮喘发作的最终目的，促进患儿的身心健康。进一步研究表明，哮喘儿童用药依从性欠佳的原因主要包括担心ICS的安全性、家庭经济困难、不配合治疗、自认痊愈而停药、吸入方法不正确、自认治疗方案烦琐、吸入装置复杂、不信任治疗方案、多处就医的医嘱不一致、自身原因(如上学、外出游玩等忘记带药，父母工作繁忙等忘记备药)导致漏用和自认用药无效而停药等。

表3 儿童哮喘ICS用药依从性的多因素logistic回归分析

影响因素分析显示，哮喘症状越严重，治疗依从性越佳；父母受教育程度越高，治疗依从性越佳；且通过加强对患儿父母的健康宣教，使患儿父母充分掌握ICS吸入技术，进而明显改善用药依从性。最后，家庭经济困难、父母对哮喘认知、父母对医护人员的信任程度与ICS用药依从性具有紧密的关系。 因此，ICS用药依从性的影响因素较多，结合上述影响因素以指导治疗方案的制定。笔者认为：①儿科医师应根据哮喘严重程度、年龄、经济状况为患儿选择合适的药物及其吸入装置，现场示范吸入操作，改善患儿家长对医师的信任程度及用药依从性，并指导患儿家长掌握吸入技术。②儿科医师应向告知ICS使用剂量会随着病情改善而逐渐减少，治疗费用亦会相应降低；且对于由于上学漏用ICS的患儿应为患儿提供简便易携带的吸入装置，并反复告知ICS起效缓慢，且需长期规律用药，但疗效确切，早期使用可有助于明显减少哮喘发作和再住院次数，减少医疗费用，提高生活质量，并结合病情程度调整治疗方案，联合茶碱类或β受体激动剂等，以缓解临床症状，提高用药依从性[14]。③医护人员通过健康教育途径以加强患儿父母对哮喘知识的认知程度；通过加强哮喘专科学习，规范哮喘防治方案，促进和谐医患关系的形成，不断完善“指导-合作-共同参与”型的医患模式，以有效增强父母对医护人员的信任程度，最终明显改善用药依从性[15]。④通过不断完善社会支持系统，有效缓解家庭经济困难户的经济压力，进而使患儿在改善用药依从性中获益。进一步多因素logistic回归分析显示，哮喘严重程度、父母受教育程度、父母对哮喘认知程度、父母对医护人员的信任程度等上述指标与儿童哮喘ICS用药依从性具有明显的正相关。因此，通过不同途径提高父母受教育程度、父母对哮喘认知程度、父母对医护人员的信任程度，以最大程度改善哮喘儿童ICS的用药依从性，尤其是轻中度哮喘患儿，避免病情加重对生活质量的不良影响。

综上所述，布地奈德是哮喘儿童ICS的主要用药选择；雾化吸入是哮喘儿童ICS的主要用药方式，且用药依从性与父母受教育程度、ICS吸入技术的掌握程度、家庭经济困难程度、父母对哮喘认知及信任程度、患儿不配合治疗等因素具有紧密的关系，针对上述因素进行有效干预可有利于提高用药依从性，最终改善治疗效果。