肺部超声监测对于ICU患者容量评估的应用价值

刘利 李芳 欧艳

ICU患者一般病情危重，需要住院治疗时间较长，而且恢复难度较大，因此患者出现血管外肺水肿的风险几率显著升高，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响，而且对患者容量进行有效的分析能够为临床制定合理的治疗方法提供积极的指导价值，尤其是在患者开展容量复苏治疗过程中容易忽视肺部容受性和容量反应，一旦容量超过负荷则会对患者血流动力学产生影响[1]。随着医学技术的发展，超声作为无创、便捷、价格低廉的检查手段在临床应用越来越广泛，肺部超声的应用可以对容量评估进行辅助分析，研究发现患者发生肺水肿后肺小叶间隔内充满液体，肺泡内气体形成高声阻气液界面，声波来回重复反射形成垂直激光束样高回声带，表现出彗星尾征，因此对于肺部容量进行评估具有很好的基础[2]。本研究观察了肺部超声监测对于评估重症监护病房(ICU)患者容量变化情况，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

资料与方法

一、资料

选取我院ICU收治得大手术后需要实施容量复苏的患者92例作为研究对象，根据患者预后结局分为生存组70例、死亡22例，患者纳入时间范围2015年1月到2018年12月。纳入标准：(1)在我院接受大手术治疗，术中补液量超过2000mL；(2)术后入住重症监护病房；(3)ICU治疗时间≥3d；(4)本研究符合医学伦理委员会的相关规定。排除标准：(1)患者伴有重症肺炎、肺纤维化等影响肺部超声结果的疾病；(2)先天性心脏病患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)肺结核。

两组研究对象的年龄、性别、受伤类型差异无统计学意义P>0.05)(见表1)。

表1 两组基线资料对比

二、方法

1 肺部超声检测 采用用SonoSite公司便携式超声机开展检查，型号：M-Tuybo，频率：2～5 MHz。患者平卧，在右胸腋前线、腋中线、锁骨中线、胸骨旁2～5肋间隙16 个位点和左胸腋前线、腋中线、锁骨中线、胸骨旁2～4 肋间隙12个位点开展扫描，每个位点B线数目进行记录，评价血管外肺水情况。

2 观察指标 连续观察92例患者的血管外肺水指数(EVLWI)、氧合指数、左室射血分数(LVEF)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、舒张早期血流峰值速度(E)/舒张晚期血流峰值速度(A)测定值并进行统计学分析；抽取患者空腹静脉血3mL以2000转/min离心30min后分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定患者NT-proBNP变化情况。

三、统计学处理

结 果

一、生存组与死亡组患者的APACHE Ⅱ评分、呼吸机使用时间、ICU停留时间比较

生存组患者的APACHE Ⅱ评分、呼吸机使用时间、ICU停留时间均低于死亡组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 APACHE Ⅱ评分、呼吸机使用时间、ICU停留时间在两组间比较

二、生存组与死亡组患者的肺脏超声B线数量监测结果比较

入住ICU第1d～第7d，生存组患者的肺脏超声B线数量均显著低于死亡组患者(P<0.05)，生存组随着治疗时间延长，肺脏超声B线数量降低十分明显(见表3、图1)。

图1 生存组与死亡组患者的肺脏超声B线数量变化趋势图

表3 生存组与死亡组患者的的肺脏超声B线数量监测结果比较条)

三、生存组与死亡组患者的心功能、EVLWL测定值比较

入住ICU第1d、第3d，生存组患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡组患者(P<0.05)，氧合指数、LVEF测定值均高于死亡组(P<0.05)(见表4)。

四、患者的心功能、EVLWL测定值与B线数量的关系

入住ICU第1d，92例患者患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值与B线数量呈显著的正相关(P<0.05)，氧合指数、LVEF测定值与B线数量呈显著的负相关(P<0.05)(见表5)。

表4 生存组与死亡组患者的心功能、EVLWL测定值比较

表5 相关性分析结果

讨 论

ICU是医院救治危重患者场所，但是由于患者生命体征变化快因此外出开展CT、心脏彩超等风险较大，容易导致病因无法明确，延误了临床诊治[3]。研究发现重症患者身体出现严重的应激反应，导致全身炎症反应综合征与全身性毛细血管渗漏综合征，造成大量的液体、蛋白质出现渗漏，这种情况一方面会造成器官和组织发生水肿，另一方面还会造成有效循环容量的降低，导致了微循环障碍和器官灌注不足，最终引发了多脏器功能障碍[4-6]。传统的理论认为尽量对患者补充充足的液体避免出现循环血容量不足，但是开放性补液极易造成组织的水肿，严重的肺容量的增加会导致氧合水平降低，可能引发肺不张，增加肺脏感染的几率[7-8]。此外还有学者发现容量补充过多会造成相关留置管路切口或吻合口细菌移位，同时还会导致肠黏膜屏障功能障碍，因此临床对患者液体的补充应根据个体化、合理液体治疗，液体治疗前提是评估患者前负荷状态，理想的评估方法应是无创、快速、可重复性，常规的容量负荷监测耗费时间长，虽然判断准确，但是容易引发心力衰竭、肺水肿等风险，动态评估指标则多为有创性检查，增加对患者的伤害，患者及家属不易接受[9-10]。

近年来随着超声在医学中的飞速发展，多种超声检查技术在各种疾病中广泛应用，肺部床旁超声属于评价肺部病变分布特征的新方法，由于超声波无法穿透充满气体的解剖结构，胸壁软组织和充气的肺脏表面会形成强反射演变为多条同胸膜线平行的强回声伪影，在胸膜下方正常肺组织无法通过超声显影，在肺实变、肺不张或胸腔积液情况下超声波可以捕捉到深部的胸腔组织；胸膜线在肋骨线下方处，为一条往复滑动的强回声线，主要是由于每个呼吸周期中，壁层胸膜和脏层胸膜之间相对运动导致[11-12]。研究显示心脏功能不佳患者肺水容量到达高峰时间相对较晚，通过超声监测可以更加准确、敏感反映人体容量负荷动态变化，肺脏超声B线可以敏感、准确判断容量复苏后期患者肺水容量的增加与清除[13]。B线产生原因为小叶间隔增厚所致，如果双侧肺野中主要表现为A线，在预测肺动脉嵌压低于18mmHg具有高度特异性，当切面出现大量B线，被称为“肺火箭征”，前臂肺野出现大量胸模线光滑B线多数为静水压升高引起的肺水肿[14]。有学者发现肺超声彗尾征与肺水容量具有相关性，而且彗尾数量同肺水肿呈线性关系，轻微的静水压升高就导致B线改变[15-16]。还有报道指出血液透析患者血透前后进行肺超声检查，B线的变化情况与脱水量明显相关而且及时准确[17]。对于ICU患者NT-proBNP也是重要监测指标，其升高同心室细胞拉伸、心室压力升高和循环容量较多有关，因此可以作为容量复苏的指标，预示容量过多，但是其升高主要是心室细胞拉伸过度导致，发生变化时表现严重超过心脏负荷，因此对容量预测并不准确[18]。研究发现超声B线到达峰值时间越晚，B线最高值越高，所需脱水量就越多，需要开展脱水治疗时间越长，说明容量负荷越重患者需要更多多数才可以清除机体逐渐从第三间隙回流的过多水分[19-20]。

本研究显示，生存组患者的APACHE Ⅱ评分、呼吸机使用时间、ICU停留时间均低于死亡组患者，说明ICU入住存活患者APACHE Ⅱ评分低，呼吸机使用和ICU停留时间均短。入住ICU第1d～第7d，生存组患者的肺脏超声B线数量均显著低于死亡组患者，生存组随着治疗时间延长，肺脏超声B线数量降低十分明显，说明生存患者肺脏超声B线数量较少或者伴随治疗延长降低。入住ICU第1d、第3d，生存组患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡组患者，氧合指数、LVEF测定值均高于死亡组，说明入住ICU存活患者氧合指数好转，射血分数升高，而且EVLWI、NT-proBNP、E/A逐渐降低。通过相关性分析发现，入住ICU第1d，患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值与B线数量呈显著的正相关，氧合指数、LVEF测定值与B线数量呈显著的负相关。本研究优势在于证实了肺脏超声B线数量与ICU患者预后具有一定的关联，对于评估患者治疗效果具有一定的辅助判断价值，但是本研究随访时间短，而且入组病例有限，因此还需扩充样本量、长期随访深入论证。

综上所述，肺部超声监测对于评估ICU患者容量变化具有重要的价值，该项指标与患者心功能、血管外肺水水平具有较好的相关性。