风痹的证治

李满意 刘红艳 娄玉钤

【摘 要】 风痹为诸痹之首，五淫痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家论治风痹的经验，结合临床实践，总结出风痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为风寒痹阻、风湿痹阻、风寒湿痹阻、风热痹阻、风湿热痹阻、营卫不和、血虚风痹、血瘀风痹等8型）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 风痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀风痹又称行痹，是以风邪为主导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的痹病[1]。风痹是按五淫（风、寒、湿、热、燥）病因分类的风湿病，是五淫痹之一[2]，为风湿病的三级痹病[3]。风痹、行痹均首见于《黄帝内经》。风痹见于《灵枢·寿夭刚柔》;行痹见于《素问·痹论篇》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也;其风气胜者为行痹。”风痹是以病因命名的，而行痹是以临床特征命名的，是风痹别名之一。此后，大部分医家秉承《黄帝内经》而沿用“行痹”之名。而隋·巢元方《诸病源候论》首次明确提出“风痹”定义，曰：“风寒湿三气合而为痹，……风多者为风痹。”与行痹含义相似。明清之后，医家认识逐渐一致，风痹即行痹，如清·秦之祯《症因脉治》曰：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”西医学的风湿热、类风湿关节炎、复发性风湿症、纤维织炎综合征等可出现风痹表现[4]。风痹作为最常见的痹病，在临床上有着重要的意义。

1 风痹的病因病机

风痹的内因为正气虚弱，卫外不固，或脏腑功能失调，风自内生;而风为百病之长，且不能独伤人，故寒、湿、热等其他淫邪常依附于风邪而侵犯人体，因此，外因为风邪或挟寒、湿、热等邪侵袭，但其主要致病因素为风邪。

1.1 风邪入侵 平素调摄不慎，或气候变化，风邪侵袭，痹阻肌肤经络、肢体关节，气血不通，而发风痹。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”宋代《圣济总录》曰：“以血虚风邪寒湿之气，搏于經络，攻注关节，故荣卫凝涩，骨节疼痛，不可屈伸也。”清·尤怡言：“风气虽微，得以直入血中而为痹。”

1.2 正气不足 先天禀赋不足，素体虚弱，营卫不和，卫阳不固，或病后失养，精血不足，腠理空疏，风邪或挟寒、湿、热等邪乘虚侵袭，或肢体关节失养，而致痹。如《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”《诸病源候论》曰：“由人体虚，腠理开，故受风邪也。”明·张介宾《景岳全书》则言：“风痹之证，大抵因虚者多，……惟血气不充，故风寒得以入之。”《症因脉治》也曰：“风痹之因，或元气不充，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣。”

1.3 内风致痹 内风也可致痹，内风是指风由内生，主要由于肝的功能失调所致。肝阳偏亢、虚风内动等致气血逆乱，经络痹阻而为痹;或肝血亏虚，筋脉失养，虚风内动，进而致痹。如明·王肯堂《证治准绳》曰：“行痹……肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨。”清·俞根初《通俗伤寒论》曰：“血虚生风者，实因血不养筋，筋脉拘挛。”

1.4 瘀痰痹阻 风邪或挟寒、湿、热等邪侵入体内，邪滞不祛，日久凝涩，瘀阻经络、筋骨关节而致痹;或情志不遂，气滞血瘀，感受风邪，邪瘀更甚，而致本病。如《素问·五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《圣济总录》则曰：“风邪乘虚，与血气偕行，使营卫凝涩，随所注处，悉为疼痛。”

总之，风痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类。本病以实证为主，但也有虚证或虚实夹杂之证。病邪以风邪为主，可挟有寒、湿、热等邪;虚以营卫气血不足为主。基本病机是风邪为主导致气血痹阻肢体关节。其病位在肢体、关节、经络，尤以上肢、肩背部多见，少数发于肌肤，可涉及心、肝、肾等脏。

2 诊断要点

有感受风邪病史，初起常有恶风、发热等症;肢体关节肌肉酸痛，以“游走性疼痛”“痛无定处”，痛处游走不定为特征;疼痛部位以上肢及肩背部多见，可出现关节肿胀、屈伸不利等表现。

3 风痹的辨证论治

风痹的主要治疗原则为祛风通络。但具体治法多种多样，既有祛风驱邪，又有益气养血、活血通络等;同时注意应用“治风先治血，血行风自灭”的原则[6]。如《医宗必读》说：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂。”

3.1 风寒痹阻证 肢体关节游走性疼痛，恶风畏寒;上肢及肩背部关节屈伸不利，天气变化加重;舌质淡，苔薄白;脉浮缓，或弦紧。

分析：本证多为风邪为主挟寒邪侵袭机体，留滞经络，阻碍气血而致。风性善行，故肢体关节游走性疼痛、恶风，以上肢及肩背部多见;寒为阴邪，其性凝滞，主收引，故关节疼痛，屈伸不利，畏寒;天气变化加重，苔薄白，脉浮缓或弦紧均为风寒痹阻之象。

治法：祛风散寒，温经通络。方药：防风汤（《圣济总录》）加减。方中防风、麻黄祛风散寒;秦艽、桂枝、葛根解肌止痛;茯苓健脾渗湿;羌活、独活、豨莶草、威灵仙祛风胜湿;当归、川牛膝活血通络。诸药共用，具有祛风散寒、温经通络之效。若上肢疼痛者，加川芎、白芷;下肢疼痛者，加独活。

3.2 风湿痹阻证 肢体关节肌肉游走性疼痛、肿胀、重着;肌肤麻木不仁，气候突变或阴雨天尤甚，小便不利;舌质淡，苔薄白或腻;脉浮缓，或濡缓。

分析：本证多为风邪为主挟湿邪侵袭机体而致。风邪善行而数变，故风邪侵袭，则见肢体关节游走性疼痛;湿性粘滞重着，故湿邪侵袭则肢体关节肌肉肿胀、重着，小便不利;风湿相搏，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁;气候突变或阴雨天则湿邪较甚，故症状加重;舌淡，苔薄白，脉浮缓或濡缓，均为风湿痹阻之候。

治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中羌活、防风善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，三者相合，能散周身风湿而疏利关节;豨莶草、海桐皮祛湿除痹;蕲蛇搜风通络;川芎理气活血;苍术、白术、陈皮、茯苓健脾化湿;甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。

3.3 风寒湿痹证 肢体关节肌肉游走性凉痛、沉困;关节局部肿胀，遇风寒或气候剧变疼痛加剧，屈伸不利，怕风怕冷，得温痛减;舌质淡红，苔薄白或白腻;脉浮紧，或沉紧。

分析：本证多为风邪为主挟寒湿之邪侵袭机体而致。风性善行，走窜不定，风邪入侵，可致肢体关节游走性疼痛;寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气血，经络不通，故伤于寒而见肢体关节凉痛，遇风寒或气候剧变而加剧，屈伸不利，怕风怕冷，得温痛减;湿性重浊，易使气机阻滞，伤于湿则肢体关节肌肉肿胀、沉困;舌淡红苔薄白、脉浮紧均为风寒湿痹之象。

治法：祛风散寒，利湿通络。方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中羌活、独活、秦艽、桑枝、苍术、海风藤祛风除湿蠲痹;当归、乳香、川芎、木香活血理气通络;细辛、桂心温阳散寒，加当归、甘草以扶助正气。全方共奏祛风散寒、除湿通络之功。若痛甚者，加威灵仙;风偏盛者，加防风;寒盛者，加制附子;湿盛者，加防己、薏苡仁、萆薢。

3.4 风热痹阻证 肢体关节游走性疼痛，局部热感;上肢及肩背部关节屈伸不利，肌肤可见红斑、结节，得冷稍舒，遇热则重，伴发热、汗出、恶风、口渴;舌质红，苔黄;脉浮数。

分析：本证多为风邪为主挟热邪侵袭机体所致。风、热之邪均为阳邪，开泄腠理，善行数变，故为病，而见肢体关节游走性疼痛，局部热感，以上肢及肩背部多见;阳热之邪郁阻肌肤，痹阻经络，气血失和，故见肌肤红斑、结节，关节屈伸不利，遇热则重，得冷稍舒，口渴;风邪侵袭，营卫不和，而见恶风、汗出、发热等;舌质红苔黄、脉浮数均为风热痹阻之象。治法：疏风清热，活血通络。方药：大秦艽汤（《素问病机气宜保命集》）加减。方中防风、羌活、秦艽、白芷祛风通络;茯苓、白术健脾渗湿;生石膏、知母、生地黄、黄芩、豨莶草清热通络;地龙加当归、生地黄、白芍、川芎活血养血，即治风先治血之意;甘草调和诸药。全方共奏疏风清热、活血通络之功。若游走痛甚者，加威灵仙、海风藤;局部肿胀甚者，加薏苡仁;肢热有红斑者，加忍冬藤、桑枝;发热不退者，加蒲公英、玄参;关节肌肉疼痛者，加忍冬藤、姜黄、威灵仙;汗出恶风者，加桂枝。

3.5 风湿热痹证 肢体关节肌肉游走性疼痛、重着，局部热感;关节肿胀，屈伸不利，得冷则舒，发热、恶风、口渴、烦闷不安，皮肤可见结节、红斑，或手指青紫麻木，溲黄;舌质红，苔黄，或黄腻，或黄燥;脉滑数，或濡数，或浮数，或弦滑数。

分析：本证多为风邪为主挟湿热之邪侵袭机体，或风寒湿痹日久不愈，郁而化热所致。风湿热邪侵袭，痹阻于气血经络，故见肢体关节肌肉游走性疼痛、肿胀、重着，局部热感，屈伸不利，得冷则舒;内热壅盛，故见发热、口渴、烦闷不安，溲黄;热盛化瘀，壅滞痹阻，故见皮肤结节、红斑，或手指青紫麻木;恶风、舌红苔黄、脉滑数均为风湿热盛之象。

治法：祛风除湿，清热通络。方药：白虎加桂枝汤（《金匮要略》）合四妙丸（《成方便读》）加减。方中桂枝、羌活祛风通络;石膏、知母清热除痹;黄柏、苍术清热燥湿;薏苡仁、木瓜健脾利湿，舒筋缓急;粳米、甘草益胃和中，调和诸药。全方共奏祛风除湿、清热通络之功。若热偏重者，加生地黄、牡丹皮;湿偏重者，加防己、萆薢。

3.6 营卫不和证 肢体关节游走性疼痛，恶风怕冷，项背强痛，或头痛，发热汗出，或肌肤麻木不仁;舌质淡红，苔薄白;脉浮缓。

分析：卫阳不固，腠理空疏，则风邪侵袭，营卫失和，风邪入于经络，闭阻气血，故肢体关节游走疼痛，肌肤麻木不仁;风邪外束于太阳经，故头痛、怕冷，项背强痛，汗出而恶风;正气卫外，阳气浮盛则发热;舌淡红、苔薄白、脉浮缓均为营卫不和、风邪犯表之征。

治法：调营和卫，祛风通络。方药：桂枝汤（《伤寒论》）合玉屏风散（《医方类聚》）加减。方中桂枝解肌发表，白芍和营敛阴，桂芍同用，调和营卫使腠理密固，生姜助桂枝解表，大枣佐白芍和营;黄芪益气固表，白术助黄芪固表，两者同用，又可健脾培中，以资化源;防风、独活、秦艽、海风藤祛风通络;甘草调和诸药。全方共奏调营和卫、祛风通络之功。若畏寒重者，加麻黄、艾叶;气虚明显者，加太子参;汗出明显者，加浮小麦。

3.7 血虚风痹证 肢體关节肌肉游走性酸痛，面色无华;肌肤麻木，筋惕肉瞤或肌肉痿软，心悸、气短，劳累后诸症加重;舌淡红，苔薄白或薄少;脉沉细弱。

分析：本证多因禀赋不足，或病后失养，精血亏虚，气血化源不足，风邪乘虚入侵;或风痹日久，阴血耗伤;或肝血亏虚，虚风内生所致。风邪流注于筋骨肌肉，搏结于关节，故肢体关节肌肉游走性酸痛;精血亏虚，筋骨肌肉脏腑失养，则见面色无华，肌肤麻木或肌肉痿软，气短、心悸;血虚风动，则见筋惕肉瞤;劳累后症状加重，舌淡红、脉沉细弱，乃血虚风痹之象。

治法：益气养血，祛风通络。方药：三痹汤（《妇人大全良方》）加减。方中黄芪、党参、茯苓、白术、当归、白芍、川芎、甘草益气养血，扶正固本;桂枝、独活祛风通络;牛膝、鸡血藤加当归、白芍、川芎活血养血通络，有治风先治血之意。全方共奏养血益气、祛风通络之功。气虚明显者，加人参;血虚较甚者，加何首乌、熟地黄。

3.8 血瘀风痹证 肢体关节肌肉游走性疼痛，皮肤肌肉有针刺感，或者痛处渐趋固定，怕风怕冷，或肌肤瘀斑，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦细，或细涩。

分析：本证多因风邪侵袭，或挟他邪侵入体内，邪滞日久，瘀血痹阻而致;或情志不遂，气滞血瘀，加之感受风邪，经络肌肤痹阻而致。风邪侵入，流注于肌肉关节，故肢体关节肌肉游走性疼痛，怕风怕冷;瘀血阻滞，气血不通，故皮肤肌肉有针刺感，或者痛处渐趋固定，肌肤瘀斑;舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦细，或细涩，乃血瘀风痹之象。

治法：活血化瘀，祛风通络。方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中羌活、秦艽、青风藤、络石藤、桑枝、老鹳草祛风通络;桃仁、红花、地龙、没药、五灵脂、香附活血化瘀止痛;牛膝、当归、川芎活血养血扶正，也有治风先治血之意;甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、祛风通络之功。若兼痰浊者，加白芥子、胆南星、土贝母;肝郁气滞者，加郁金、柴胡。

4 病案举例

【病案1】患者，女，36岁，2006年7月26日

就诊。以全身多处凉痛，怕风怕冷4年，加重伴上半身肌肉游走性疼痛1个月为主诉。患者4年前因生气后受风寒，出现全身多处凉痛，遇风冷加重。2年前来河南风湿病医院口服医院制剂治疗，症状明显缓解。但近1个月来，症状加重。现在症：上半身肌肉游走性疼痛，自觉肌肉针刺感，双肘、双膝关节凉痛，怕风怕冷，舌暗红，苔薄白，脉弦细。诊断：风痹（血瘀风痹）。治宜活血化瘀，祛风通络。处方：当归15 g、生地黄15 g、川芎15 g、炒白芍30 g、全蝎9 g、老鹳草30 g、川楝子30 g、黄芪30 g、郁金15 g、青风藤30 g、络石藤30 g、羌活20 g、桑枝20 g、香附15 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。院内制剂瘀痹平片、寒痹康片继续服用。

2006年8月3日二诊，患者诉肌肉针刺感较前减轻，双肘、双膝关节凉痛缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中药守方继服7剂。

2006年8月12日三诊，患者诉肌肉针刺感消失，双肘、双膝凉痛已不明显，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。之后又服上方70余剂，症状消失，停服中药后继续服用院内制剂瘀痹平片、寒痹康片。至2007年初症状无反复，药物全部停服，随访至今病未复发。

按语：本例患者为风痹，证属血瘀风痹。因情志因素，加之感受风寒之邪，气滞血瘀，而致本病。治当活血化瘀，祛风通络。以四物汤、全蝎、香附活血化瘀，佐以郁金、川楝子理气疏肝;羌活、桑枝、青风藤、络石藤、老鹳草祛风通络;同时四物汤又可养血扶正，以达“治风先治血，血行风自灭”之意，诸症消失。本案针对病机虚邪瘀三者，以去风邪化瘀血为主兼扶正，虚邪瘀三者根据程度而兼顾治疗，取得良效。

【病案2】患者，女，36岁，2019年9月4日就诊。以全身游走性疼痛2年为主诉。患者诉2年前夏季因劳累受凉双膝关节间断疼痛，在当地诊所予以“硫酸氨基葡萄糖胶囊”口服治疗，症状明显减轻。但之后四肢关节出现游走性疼痛，双手、双肩、双踝等关节间断反复发作，痛处不定，未予治疗，后经别人介绍来诊。现在症：多关节游走性疼痛，恶风，双手、双膝、双肩等关节间断疼痛，肿胀不明显，口干渴、眼干涩，有异物感;脉弦细，舌淡红，苔黄。诊断：风痹（风热痹阻）。治宜祛风清热，活血通络。处方：生石膏20 g、知母20 g、生地黄30 g、黄芩9 g、豨莶草30 g、防风9 g、羌活15 g、秦艽12 g、威灵仙20 g、地龙9 g、当归20 g、白芍12 g、川芎9 g、甘草6 g。30剂，水煎服，每日1剂。配合院内制剂热痹清片、瘀痹平片口服。

2019年10月10日二诊，患者四肢关节游走性疼痛明显减轻，口干口苦、眼干涩明显缓解。但易上火，面部有皮疹，脉弦细，舌淡红，苔薄黄。上方加柴胡9 g、忍冬藤30 g、白花蛇舌草30 g。30剂，水煎服，每日1剂。院内制剂热痹清片、瘀痹平继续服用。

2019年12月11日三诊，患者诉关节疼痛症状基本消失，口干眼干涩也消失;脉弦细，舌淡红，苔薄黄。中药停服，继续服用中成药3个月以巩固疗效。按语：本例患者为风痹，证属风热痹阻。因劳累感受风热之邪而致。治宜祛风清热，活血通络。方中威灵仙、秦艽、防风、羌活祛风通络;生石膏、知母、生地黄、柴胡、黄芩、豨莶草清热通络，上药祛风清热驱邪为主;地龙加四物汤活血养血，瘀、虚兼顾。全方以祛风热之邪为主，兼活血补血，针对“虚邪瘀”病机治疗，故获疗效。二诊风邪明显减少，但热邪仍较明显，守方加柴胡、忍冬藤、白花蛇舌草加大清热之力;院内制剂热痹清片清热养阴，瘀痹平片活血通络，配合汤剂，针对风热之邪偏胜，虚、瘀较少之病机，以去风热之邪为主，活血化 瘀与养阴扶正兼顾，效果明显。

5 结 语

风痹为诸痹之首，五淫痹之一。风痹发病以风邪为主，多以游走性疼痛为主要表现，多出现在风湿病早期，故在基层多见。很多现代风湿性疾病早期都可表现为风痹。风痹病位在肢体关节，病位较广，尤以上肢、肩背部多见，少数发于肌肤，可涉及心、肝、肾等脏腑。本病以实证为主，但也有虚证或虚实夹杂之证，其邪以风邪为主，兼挟寒、湿、热等邪，虚以营卫气血不足为主。风痹内因为卫阳不固，腠理空虚，或虚风内生;外因为风邪或挟寒湿热等邪入侵。其基本病机为风邪为主导致气血运行不畅、痹阻肢体关节经络。风痹治疗，首当辨其虚实及所兼挟病邪，根据病情，辨证论治，或祛风驱邪，或养血扶正，或活血通络，使气机调畅，风邪自除。若用药恰当，治疗及时，则预后较好;若病情迁延，正虚邪恋，甚则出现脏腑病变，治疗较难，预后较差。

参考文献

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收稿日期：2019-10-12;修回日期：2019-11-15