两种辅助技术下肌间沟入路臂丛阻滞在锁骨手术的应用

熊秋平，孙莉君

（常州市武进区横山桥镇卫生院，江苏 常州 213119）

锁骨的手术，最常见的是锁骨骨折切开复位内固定术及锁骨骨折术后取内固定术。锁骨骨折，骨科最常见手术之一，主要由于间接暴力所致，骨折错位及对位不佳时，则往往需要手术治疗。最常采用切开复位钢板内固定的手术方式，也因此一般在手术后一年左右又需进行内固定装置取出手术。每台手术的顺利进行，离不开麻醉。现今常用于锁骨手术的麻醉方法有全身麻醉及臂丛神经阻滞，最为常用的是臂丛神经阻滞，又以肌间沟入路常见，因其入路，靠近颈丛神经，注药时，有部分药液可扩散至颈丛神经（特别药液容量较大时），可以达到阻滞部分颈丛神经的效果。本文比较两种不同的辅助技术（即神经刺激器和超声引导）下肌间沟入路臂丛神经阻滞在锁骨手术的麻醉效果与并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年1月—2020年8月期间，锁骨骨折及锁骨骨折术后取内固定病例75例。其中锁骨骨折42例，锁骨骨折术后取内固定33例。年龄在17～80岁之间。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。分为A、B两组。A组43例：男29例，女14例；B组32例：男20例，女12例。即A组：神经刺激器下肌间沟入路臂丛神经阻滞。B组：超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞。排除凝血功能明显异常者、严重心肺疾病者、不能配合者及有精神病者。

1.2 麻醉方式

入手术室，两组均常规核对病人信息，签属知情同意书，开通静脉通路，常规监测BP、SpO2、HR、ECG。两组均常规消毒，采用0.375%盐酸罗哌卡因30 ml行肌间沟入路臂丛神经阻滞，麻醉效果完善后，以适当使用镇静剂镇静，消除患者的焦虑。A组使用神经刺激器及专用一次性神经丛刺激针。设定参数：刺激电流1.0 mA，频率2Hz。采用肌间沟入路，引出相应肌群收缩，如三角肌、肱二头肌等，电流调至0.3 mA以下仍有收缩，表示定位准确，回抽无血及脑脊液，一次性注入0.375%罗哌卡因30 ml。B组使用索诺声超声及一次性神经阻滞针。参数设置：模式为Nerve，探查深度为2.7～3.3 cm。探头先置于锁骨中点上，显示臂丛神经束并缓缓逆行向上向肌间沟探寻，探及神经根的清晰超声影像，大多数情况下可清晰显示C5、C6、C7神经根，并位于前斜角肌与中斜角肌之间，采用平面内技术、从外向内进针，针尖到达肌间沟后，注意回抽无血及脑脊液，分别在下、中、上三点注射0.375%盐酸罗哌卡因各10 ml。两组均采用针刺法，评估麻醉效果。超过15 min，麻醉效果仍差者，联合应用颈浅丛神经阻滞0.375%罗哌卡因5～10 ml或改用全身麻醉。

1.3 麻醉效果评价

采用针刺法测试并记录麻醉效果，麻醉效果评价标准：优：完全无痛；良：疼痛轻微，需加用少量辅助麻醉性镇痛药；差：疼痛明显，需联合使用其他麻醉方式或更改麻醉方式。

评估并记录两组麻醉的并发症。如喉返神经阻滞，膈神经阻滞，霍纳综合症，气胸，局麻药中毒等

1.4 统计学分析

计数资料采用x2检验。P＜0.05，则有明显差异，有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉效果

B组的优良率明显高于A组（P＜0.05），有统计学差异。见表1。

表1 两组麻醉效果评价

2.2 两组的并发症发生率

喉返神经阻滞A组2例、B组1例，膈神经阻滞两组各1例，霍纳综合症两组各2例，气胸及局麻药中毒两组均为0。A组发生率为11.6%，B组发生率为12.5%。无明显差别。

3 讨 论

锁骨的神经分布支配较为复杂，深部主要由臂丛神经及颈丛神经胸锁乳突肌支分布支配，浅表皮肤区域则有颈浅丛的分支之一，锁骨上神经分布[1]。因此锁骨手术的麻醉，须同时阻滞臂丛神经与颈丛神经，才能得到完善的阻滞效果。进行臂丛神经阻滞，则以选择肌间沟入路为佳[2-3]，并适当加大局麻药的容量，可通过筋膜向颈丛神经扩散，从而达到同时阻滞颈丛神经的目的。我院采用一次性给予0.375%罗哌卡因30 ml，以达到扩散至颈丛神经的目的，并取得了很好的麻醉效果。现代麻醉学推荐：神经阻滞时，罗哌卡因的浓度在0.25%～0.5%，一次性最大剂量不超过200 mg[4]，我院使用罗哌卡因的浓度为0.375%，容量为30 ml，总量112.5 mg，均在推荐范围内，且起效时间较为迅速，麻醉维持时间较长，能很好地满足手术的需求。

本文探讨锁骨手术的麻醉，故拿肌间沟入路举例，与传统定位及操作方法基本相同，都是垂直皮肤进针，而后略向内向足进针，在穿刺点附近探寻。主要观察电刺激引起肌群收缩反应，来判定位置准确与否。随着超声技术应用于麻醉领域，为神经阻滞开创了全新的局面。利用超声成像，可以清晰显示神经的结构及位置，周围组织及其毗邻关系，使得神经阻滞技术可视、可控。超声引导下臂丛神经阻滞，仍以肌间沟入路为例，超声探头设定合适的参数，先置于锁骨中点上方探及锁骨下动脉，此处臂丛神经成像最稳定，臂丛呈紧密束状位于锁骨下动脉的外上方，可在此处逆向追踪神经丛至肌间沟，并在成像最清晰处阻滞，在此处阻滞多采用平面内技术、从外向内、多点（下、中、上三点）注射的方法达到阻滞整个神经丛的目的。较神经刺激器下神经阻滞，超声引导下具有明显的优势，神经的结构、位置及毗邻关系在超声下显像清晰，穿刺过程全程可视，穿刺针行径路线，针头的位置均可显示，可做到精准多点注射，注射更接近神经，更充分阻滞各神经，麻醉效果更完善。同时还可有效避免伤及肺尖、神经、血管、防止进针过深等等，因此减少了麻醉并发症的发生。

总之，超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞应用于锁骨手术，与神经刺激器下相比较，能更精准地进行神经阻滞，采用多点注射，又能更充分地阻滞神经，其麻醉效果更完善，而麻醉并发症差别小，患者总体舒适度及满意度高。值得临床上大力推广。但超声设备昂贵、医疗费用偏高，是其不足之处。