不稳定性外翻外旋型三踝骨折选择两种不同复位内固定顺序的临床对比研究

马合木提·乃买提，艾里亚尔·尼吉木

（吐鲁番市维吾尔医医院骨科，新疆 吐鲁番 838000）

踝关节是人体负重关节中结构和功能复杂的关节。结构由腓骨远端、胫骨后唇、胫骨内踝、距骨组成的。选择符合诊断的病例60例，分为2组采取不同的复位固定顺序，观察患者相关指标，分析不稳定性外翻外旋型三踝骨折切开复位内固定选择最佳顺序的科学依据，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2019年3月—2020年3月的60例不稳定性外翻外旋型三踝骨折患者。纳入标准：（1）所有患者经过确诊，无其他部位的骨折，无神经血管的损伤；（2）符合手术复位治疗指征；（3）明确研究目的，签署知情同意书。排除标准：（1）骨折已畸形愈合，陈旧性骨折；（2）有心、肝、肾等严重器质性疾病；（3）属于病理性骨折，或者有代谢性骨病。将60例患者随机分成两组，每组30例，分别是A组和B组。其中A组女性6例，男性24例，年龄19～67岁，平均年龄（32.46±5.13）岁。B组中女性7例，男性23例，年龄20～68岁，平均年龄（32.25±6.13）岁。本研究经过医院伦理委员会批准。两组患者的一般资料无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

A组采用外踝-后踝-内踝顺序。患者采取腰麻，侧卧位，腓骨后外侧入路。各层组织切开，将外踝解剖对位，螺钉钉入。后踝骨折显露，用克氏针暂时固定。后踝用拉力螺钉固定。选用重建钢板固定。内侧作弧形切口，以内踝为中心，复位内踝后，螺钉拧入加压。踝关节结构经过X线机透视正常后，修复韧带、关节囊，关闭创面。B组，手术方法基本同A组，采用内踝-后踝-外踝顺序。

1.3 观察指标

（1）对两组患者的住院时间、术中出血量、手术时间，进行比较记录。（2）观察比较两组患者的AOFAS踝后足评分，分数越高，表示踝后足功能越高，总分0～100分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件，统计分析相关数据。计量资料用（±s）表示。计数资料%表示。用t值进行计量资料检验。计数资料采取x2检验。当P＜0.05，表示两组数据差异明显，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较

A组的手术时间、术中出血量、住院时间，比B组明显更低（P＜0.05），数据差异具有统计学意义，如表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者AOFAS 踝后足评分比较

A组的AOFAS 踝后足评分比B组更高（P＜0.05），数据差异具有统计学意义，如表2。

表2 两组患者AOFAS踝后足评分比较

3 讨 论

踝关节由胫腓骨下段和距骨组成，在受到暴力损伤时易发生骨折，且累及到关节面。在踝关节骨折患者的治疗过程中，需要注重解剖复位，避免由此导致膝关节功能出现不稳定、活动受限的情况，影响到后期恢复，直至最终出现骨关节炎，影响患者的正常生活质量[1]。在三踝骨折手术中，我们主张复位顺序为外踝- 后踝-内踝。其中，对于外踝骨折的复位及固定是关键性的一步，临床上主要认为先复位外踝对恢复患者的踝穴间隙和踝骨之间正常宽度有较好的效果。随着临床医学技术的发展，近年来有学者提出，踝关节的三个柱，中间柱、内侧柱、外侧柱，共同维持着踝关节的稳定性[2]。有研究表明，腓骨和胫骨远端外侧 1/3 外侧柱对维持踝关节稳定具有重要的主导作用，因此，在三踝骨折治疗中应当首要考虑外踝的复位及固定，使踝关节在手术操作中有相对稳定的状态，对手术操作的顺利进行、减少结构不稳定造成的创伤，和重建中间柱和内测柱有较好的作用[3]。

在三踝骨折术中，需考虑到外踝骨折断端的移位方向，为了将腓骨复位于解剖位置，在手术过程中需要先进行后踝骨折复位，促使其回归解剖部位，以固定外踝骨折断端，避免位移[4]。另一方面，术中若先进行内、外踝的固定，则会导致胫距关节间隙显露困难，从而影响到后踝复位的手术操作，增加了手术难度，不利于手术的顺利进行。先进性外踝解剖复位，在胫腓后韧带的牵拉下，能够在后踝骨折块的复位中取得满意的效果，也能起到背伸踝关节的作用，利用关节囊的牵拉作用辅助骨折复位。下胫腓联合韧带作为维持踝关节联合稳定的重要结构，在后踝及腓骨解剖复位的情况下，促使下胫腓联合韧带恢复。并且从受伤机制来说，在直接外力、间接外力等因素下造成踝关节损伤时，在重力作用下出现骨折。由于持续的外力作用，损伤踝关节周围的韧带，继而导致后踝骨折。从该角度出发，外踝复位是踝关节骨折复位术的第一步。有利于降低手术难度、减少术中出血，对缩短手术时间有重要意义。还能减少对患者的手术创伤，有利于患者术后关节功能恢复，以改善预后。

综上所述，不稳定性外翻外旋型三踝骨折患者，应用外踝-后踝-内踝顺序复位内固定疗效显著，能够提高患者的踝后足功能，促进患者的恢复。