对某医院1032例运行病历质量分析及改进措施

赵 萍，于雪娇

（中国人民解放军第32295部队医院，辽宁 辽阳 111000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取某医院2019年1月～6月13个临床科室在院运行病历1032份，临床科室每月每名医师至少2份病历，住院时间大于7天。

1.2 方法

按照病历质控标准：国家卫生部制定《病历书写基本规范（2010版）》、《电子病历基本规范（试行）》、医院《住院病历质量评价标准》为依据，对1032份运行病历的书写质量进行全面质控。对运行病历质量问题每月进行分析、评价、汇总、及时反馈临床科室，提出改进措施，追踪质控效果，促进运行病历质量不断提高。

2 结 果

2.1 总体质量

2019年1月～6月运行病历合格率，见表1。

表1 12019年1月～6月运行病历合格率（n，%）

2.2 病历缺陷

根据汇总情况分析，病历缺陷主要有以下几方面：病历书写超时限，占位、克隆模板，病程记录不规范，诊断不规范，会诊记录不规范，手术记录不规范，术后首次病程记录不规范，其他缺陷等。

3 分 析

3.1 超时限

超时限缺陷所占比例为 24.6%，居第一位。其中未按时限完成入院记录、首次病程记录16例，未按时限完成上级医师查房记录10例，未按时限完成手术记录6例。分析原因主要有二方面：客观原因科室人员配备不合理，人员少，尤以手术科室较为突出。

3.2 占位、克隆模板

本类缺陷占总缺陷18.5%，居第二位。电子病历使临床医师可以方便、快捷书写病历，同时也产生占位、粘贴、克隆模板现象，有的甚至连姓名、性别、年龄都不更改，病历前后矛盾；病历与检验结果不一致，缺少真实性，造成医疗隐患。存在缺陷原因：主要是临床医师习惯性依赖病历模板，病历修改不及时、不仔细认真，不注重细节养成。

3.3 病历内容记录不规范

本类缺陷占总缺陷 15.4%，居第三位。（1）记录不完整。如：现病史记录不完整。未记录起病原因，疾病演变过程未详细记录，患者入院前所做检查、诊断、治疗、以及治疗效果未记录，特别是慢性病反复住院患者，未对本次住院以前历次的住院情况做以小结等。（2）记录不规范。没有按规范内容记录，缺少要素。如行“胸腔闭式引流术”，按要求应书写有创操作记录。有创操作记录应按无菌操作过程、按步骤详细记录。包括患者体位，常规消毒方法、麻醉药物选择、患者术后有无不良反应等都应详细记录。存在缺陷原因：主要对病历记录的相关规范要求认识模糊，病历书写无条理性。

4 改进措施

4.1 增强法律意识

组织医务人员学习医疗法规制度，医院每季度一次，科室每月一次，使法规意识入脑入心。特别要学习《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《执业医师法》，充分认识病历每条记录的意义，掌握每一项内容，使病历书写及时、完整、规范，提高自我保护意识。

4.2 增强质量意识

医务人员应严格遵守医院医疗质量与安全管理要求，严格落实《十八项核心医疗制度》、《临床诊疗指南和技术操作规范》相关制度，定期组织培训和学习《病历书写基本规范》、“三基”等基础知识，规范诊疗行为，把规范病历书写当作长期性工作，习惯性养成，增强责任心，提高质量意识，减少医疗隐患。

4.3 落实管理制度

建立“医院质量管理委员会—职能科室—科室”三级质控制度，质量管理科、药剂科等各职能科室应发挥监督和管理作用，重点监督核心制度落实情况，对运行病历进行质量监控，定期考评、总结反馈、督促整改；科室成立质量管理小组，科主任是第一责任人，加强对科室运行环节病历自查、自检、自控作用，及时发现运行病历缺陷、把病历缺陷弥补在病历行成过程中[3]，每月一次科室质量分析会，认真分析病历质量、及时发现问题，有针对性的进行整改，把好运行病历环节质量关，切实做到缺陷问题早解决，防止终末病历与实际病情不符。

5 结 论

通过对2019年1月～6月运行病历反馈问题分析，充分发挥质量职能部门及科室质量控制小组作用，积极采取有效改进措施，严格落实医疗核心制度，不断强化质量意识、不断发现新问题、不断解决新矛盾[4]，运行病历合格率显著提升，病历质量不断提高，使医疗质量不断提高，降低了医疗隐患和医疗风险。