经鼻蝶入路显微镜与神经内镜切除垂体腺瘤临床分析

赵亚军 娄平阳 吴中华 李天晓 王 斌 李永明

河南省人民医院神经外科 郑州大学人民医院 河南大学医学院，河南 郑州 450003

垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，发病率高，约占神经系统肿瘤的15%，手术切除是目前主要的治疗方案[1]。经鼻蝶显微镜下切除垂体腺瘤技术较为成熟，但术野狭窄，鼻腔结构破坏等缺点限制其发展。JANKOWSKI等[2]于1992年首次报道神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术后，此手术方式已经风行于欧美[3-4]，近年来国内才开始大力推广神经内镜技术。本文总结河南省人民医院2017-01—2018-11治疗的垂体腺瘤患者的临床资料，并分析显微镜及不同时期神经内镜下切除垂体腺瘤的疗效。

1 资料与方法

1．1临床资料回顾性分析2017-01—2018-11河南省人民医院治疗的158例垂体腺瘤患者的临床资料，将经鼻蝶显微镜下切除垂体腺瘤纳入对照组，经鼻蝶神经内镜下切除术纳入观察组，其中早期手术(前3个月)患者纳入早期观察组，晚期手术(3个月以后)纳入晚期观察组。纳入标准：术前影像学诊断，术后病理证实为垂体瘤患者，首次接受手术治疗的患者。排除标准：巨大侵袭性垂体腺瘤，位于鞍上者、合并重要脏器功能不全者，多次手术患者，合并鼻腔疾病患者。对照组52例，男23例，女29例，年龄(46.9±7.9)岁，肿瘤直径(2.91±1.21)cm；Hardy分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例。早期观察组22例，男8例，女14例，年龄(51.2±11.3)岁，肿瘤直径(3.21±1.13)cm；Hardy分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。晚期观察组84例，男39例，女45例，年龄(49.2±8.5)岁，肿瘤直径(3.02±1.41)cm；Hardy分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型38例，Ⅳ型15例。3组患者性别、年龄、肿瘤大小及位置等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2方式

1．2．1 手术方式：患者采用全身麻醉，显微镜组手术方式：置入窥鼻器扩张鼻中隔，显微镜下寻找蝶窦入口，确定蝶窦前壁，剥除蝶窦黏膜，确定鞍底位置，骨凿凿开，分块切除肿瘤组织，肿瘤刮圈盲刮显微镜死角区域肿瘤组织。

神经内镜组手术方式(图1所示内镜下垂体大腺瘤切除术中所见)：均采用“双人四手”操作，双鼻孔入路，取仰卧位，头后仰150°，右偏100°，早期观察组采用头架固定，晚期观察组绝大部分不再应用头架固定，部分鞍底发育不良者采用术中导航辅助。早期观察组均制作鼻中隔黏膜瓣，必要时切除中鼻甲，晚期观察组视具体情况决定是否制作鼻中隔黏膜瓣。神经内镜辅助下高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及骨性鼻中隔后下部，开放蝶窦腹侧壁，磨除鞍底骨质，剪开硬膜，切除肿瘤组织，不同角度内镜探查“死角”，术中注意保护鞍隔、视神经、颈内动脉、残余垂体、垂体柄等重要结构，术后鞍底重建。

1．2．2 观察指标与随访：观察比较3组基本临床资料情况、手术时间及手术并发症(脑脊液瘘、颅内感染、尿崩、垂体功能低下、术后出血)。随访6个月，观察肿瘤全切率、垂体功能恢复率等。

2 结果

与显微镜组比较，早期内镜组手术时间明显较长，但手术并发症及随访结果差异无统计学意义(P>0.05)。随着内镜技术熟练，晚期内镜组手术时间较早期内镜组明显缩短，但仍长于显微镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，而脑脊液漏、尿崩、垂体功能低下等明显低于显微镜组及早期内镜组手术，肿瘤全切率高于另两组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期内镜手术颅内感染发生率与显微镜组比较无明显降低，但与早期内镜组比较明显降低，差异有统计学意义(P=0.033)。见表1。

3 讨论

除部分泌乳素腺瘤的治疗首选药物外，目前手术切除垂体腺瘤仍是主要治疗方法[5]。经鼻蝶入路显微镜下切除垂体腺瘤已有50年历史，作为传统手术具有操作简单、容易学习等优点，但由于应用鼻窥器对鼻腔结构损伤较大，且显微镜下单一管状视野使得照明受限，不利于观察解剖标志及肿瘤全貌，使得肿瘤残余率较高[6-7]。近年来神经内镜技术不断发展[8]，相关手术器械快速更新，凭借内镜下视野全面、成角观察、高强度照明、鼻腔结构损伤小等优点，经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤切除受到多数神经外科医师追捧，为提高垂体腺瘤全切率提供了更多可能[9]。然而内镜技术要求“手眼协调”，很多医师由显微镜下转换为内镜操作过程较慢，同时“双人四手”技术应用使得助手与主刀医师熟练配合要求增高，也使得部分神经外科医师对神经内镜技术望而却步[10]。本研究发现，早期内镜手术时间较长，手术并发症与显微镜手术相当，并未体现内镜优势，这可能是部分神外医师不愿更改手术方式的部分原因。

表1 不同组别手术时间、手术并发症及随访结果

注：P1为早期内镜组与显微镜组比较；P2为晚期内镜组与显微镜组比较；P3为晚期内镜组与早期内镜组比较

图1 57岁女性，头晕伴视物模糊1月余入院 A、B：鞍区MRI分别示鞍区及鞍上巨大垂体腺瘤；C：内镜下打开鞍底，暴露鞍底硬膜；D：鞍内肿瘤，色灰黄，质软；E：鞍内肿瘤切除完毕后鞍上肿瘤，质地稍硬，沿假包膜分离肿瘤可见鞍隔菲薄；F：肿瘤切除完毕后残余垂体及完整鞍隔塌陷Figure 1 A 57-year-old woman with dizziness and blurred vision who was admitted to hospital for more than a month A，B：MRI of the saddle region shows a giant pituitary adenoma in the saddle region and the saddle；D：Tumor in saddle，grayish yellow，soft；E：Tumor on saddle after resection of tumor in saddle，slightly harder texture，the saddle septum can be seen along the pseudocapsular；F：Residual pituitary collapse of complete saddle septum

本研究表明，经鼻蝶显微镜下垂体腺瘤手术时间明显低于内镜组，但晚期内镜组手术时间较早期内镜组手术时间明显缩短，且有接近显微镜组趋势，与部分研究报道的内镜手术时间明显低于显微镜组时间不一致[11]。笔者通过阅读文献分析其原因如下：本组内镜手术全部采用“双人四手”技术，助手与主刀配合的熟练程度会影响手术时间，且早期内镜手术组大部分应用术中导航技术，术中制作鼻中隔黏膜瓣，延长了手术操作时间。另外，由于内镜需要置入鼻腔深部，容易沾染异物污染镜头，镜头雾化问题及磨钻、吸引器与内镜“打架”等也消耗了手术时间[12]。部分研究认为内镜组手术时间显著低于显微镜组的可能原因：手术采用“单人双手”操作，熟练操作之后进行报道，术中不应用导航技术及不制作鼻中隔黏膜瓣等。本研究显示，随着经验的积累，熟练程度增加，内镜组与显微镜组手术时间会不断接近，且内镜组手术时间可能会低于显微镜组。

本研究显示，晚期内镜手术组脑脊液漏、尿崩、垂体功能低下等发生率明显低于显微镜组及早期内镜组手术，肿瘤全切率高于另两组，而早期内镜手术组与显微镜组比较无明显差异[13]。术后脑脊液瘘可引起低颅压、气颅、颅内感染，严重时危及生命，因此，降低脑脊液瘘发生率非常重要[14]。研究表明，术后脑脊液瘘多为术中鞍隔撕裂或鞍隔孔蛛网膜破裂所致。显微镜手术虽然三维成像，空间立体感强，但管状视野使其可视范围有限，术中盲目牵拉瘤体与鞍隔粘连之处容易造成鞍隔破裂，引起脑脊液瘘，部分医师为避免撕破鞍隔，残留部分粘连紧密肿瘤，也导致肿瘤残留率较高。内镜手术视野广阔，同时可通过抵近观察，小心仔细分离，减少鞍隔破裂风险[15]。另外，即使鞍隔破裂，内镜下可及时探查破口，观察流量大小，及时制定术中修补方案，“鼻中隔黏膜瓣”技术大大降低了术后脑脊液瘘的风险[16-17]。成角内镜辅助可增加肿瘤切除程度，保护残留垂体、垂体柄、颈内动脉等重要结构，提高肿瘤全切率[18]；另外，内镜下“假包膜外切除术”也提高了肿瘤全切的可能。本研究提示，早期内镜组手术风险及肿瘤全切与显微镜组无明显差别，可能与内镜的二维视野及操作不熟练、解剖标志识别不准等有关，内镜平面视野使得解剖术野呈现“鱼眼效应”而导致图像与实际解剖有差别，随着内镜技术的熟练，更加适应内镜二维视野之后，手术并发症及肿瘤全切率明显改善[19]。

神经内镜技术的掌握需要一个学习曲线[20]，早期手术时间及并发症稍高，技术成熟后较经鼻蝶显微镜手术优势明显，创伤小，术野宽广，操作简便，肿瘤全切率高，并发症少[21]。但对于Hardy分级较高的垂体腺瘤，神经内镜也无法显示其优势，仍需进一步积累内镜技术经验，改进辅助技术，寻求更大的突破。