镜像反馈训练对脑卒中后偏瘫患者运动功能 血清生化指标及神经功能的影响

张超龙 何兆辉 袁国静 庄国栋

河南大学第一附属医院 1) 康复科 2)心内科，河南 开封 475000

脑卒中后偏瘫是常见的脑血管病后遗症，以缺血性脑卒中后偏瘫较为常见。据调查[1]，脑卒中的发病率和病死率均较高，经及时救治存活的患者中>70%的患者可出现偏瘫，其中重度偏瘫者占比约为40%。如何改善此类患者的运动功能、生化指标，减轻其神经功能缺损以提高其日常生活质量已经成为目前亟待解决的难题。常规康复疗法主要有被动及主动锻炼、肌力训练、作业疗法等，虽有一定作用，但疗效有待提升[2-3]。此外，关于常规康复疗法是否能够改善脑卒中后偏瘫患者血清神经生长因子(NGF)、脑源性神经细胞营养因子(BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)的研究较少，而上述血清生化指标均是脑卒中后偏瘫患者神经功能修复的特异性指标，因此，仍需寻求新的疗法以提升脑卒中后偏瘫患者的运动功能，改善血清NGF、BDNF、NSE水平，并减轻神经功能缺损[4]。

镜像反馈训练是一种新型的康复技术，是指利用平面镜成像原理和视觉刺激进行的反馈式康复训练，在脑卒中后偏瘫患者中的疗效确切[5]。但该方案对患者运动功能、血清NGF、BDNF及NSE水平和神经功能的影响仍有待探讨。因此，本次研究拟探讨上述问题，期待深入了解该方法的作用及推广价值。

1 资料与方法

1．1临床资料申报医院伦理委员会审批通过后，选取本科室接收的87例脑卒中后偏瘫患者，均为2017-05—2019-04收治。纳入标准：(1)脑卒中后偏瘫患者；(2)同意配合本研究且签署同意书。排除标准：(1)脑卒中发病前即存在运动功能障碍者；(2)存在颅脑手术史或创伤史者；(3)合并抑郁症、双向情绪障碍等精神疾病者；(4)残疾者；(5)合并恶性肿瘤者；(6)伴冠心病心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病者。脱落和剔除标准：(1)康复治疗期间再发脑卒中、并发急性心血管病、死亡者；(2)依从性极差，中断治疗者。利用随机数表分组，其中常规组、研究组分别有40例、47例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床资料对比

注：a表示χ2检验；b表示t检验；c表示秩和检验

1．2方法常规组予以常规康复治疗：包括常规药物维持治疗、肢体被动运动和主动运动训练、肌力训练等，同时予以日常生活能力锻炼，并予以作业疗法，如反射抑制模式、关键点控制、感觉刺激、姿势控制、促进姿势反射等，需注意根据患者的偏瘫程度、耐受力等予以个体化康复治疗，并依照循序渐进的原则，每天康复治疗90 min，中间可休息15 min，每周治疗5 d，共治疗12周。

研究组在开展常规康复治疗的同时进行镜像反馈训练：正式开始治疗前向患者详细讲述镜像反馈训练的机制、方法、作用和预期效果等，使其能够理解并积极配合。在颜色单一、空旷、安静的房间，协助其坐于桌子前，在桌子上垂直放置一35 cm×35 cm的镜盒，提醒患者将双上肢等距放置在镜子的双侧，其中健侧上肢需要在镜子反射面前，患侧上肢需要放置在反射面后，让患者在镜盒中观察到健侧上肢的活动，并尽可能将患侧做到与检测相同的动作和程度，注意健侧的动作也应由简入繁，最初可在作业器材和支具的帮助下完成上述动作，逐渐鼓励患者脱离帮助。此外，借助木钉进行旋前、旋后训练，利用圆柱状空心纸筒完成腕关节的背伸和屈曲动作，利用带凸起的小球进行手部的抓握活动练习。上肢训练完成后进行下肢训练，帮助患者首先进行健侧抬腿、屈曲、在平面上左右活动等动作，在健侧进行活动的同时患侧也尽可能做到相同的动作，使患者观察镜盒中的成像了解患侧的活动度及与健侧的差异，缓慢增加康复活动的难度。每天上肢和下肢镜像反馈疗法分别进行45 min，中间可休息15 min，每周治疗5 d，共治疗12周。

1．3观察指标(1)对比2组治疗前后运动功能：包括上肢、下肢运动功能，以Fugl-Meyer量表评价，上肢运动功能包括23个条目，下肢运动功能包括17个条目，每个条目均以0～2分量化，上肢、下肢运动功能评分范围分别为0～46分、0～34分，得分越高认为对应患侧肢体运动功能越理想；(2)对比2组治疗前后血清生化指标：包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经细胞营养因子(BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)，以真空抗凝管负压抽取空腹外周静脉血3 mL后离心分离，取上清分别以酶联免疫法、双抗体一步夹心法、免疫层析法检测上述血清生化指标；(3)对比2组治疗前后神经功能缺损程度：以美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)量化[6]，包括意识水平(0～3分)、意识水平提问(0～2分)、意识水平指令(0～2分)、凝视(0～2分)、视野(0～3分)、面瘫(0～3分)、上肢运动(0～8分)、下肢运动(0～8分)、肢体共济失调(0～2分)、感觉(0～2分)、语言(0～3分)、构音障碍(0～2分)、忽视(0～2分)，理论得分范围为0～42分，但实际得分范围为0～40分(由于昏迷或四肢瘫患者协调运动不配合检查)，评分越高则意味着神经功能缺损越严重。

2 结果

2．1 2组治疗前后运动功能对比研究组2例康复期间再发脑卒中(其中1例死亡)、1例依从性极差剔除本研究，纳入有效病例44例；常规组1例康复期间并发急性心血管病(经紧急救治后好转)、2例依从性极差剔除本研究，纳入有效病例37例。治疗后2组上肢、下肢运动功能量化评分均升高(P<0.05)，且治疗后研究组均高于常规组(P<0.05)。见表2。

2．2 2组治疗前后血清生化指标对比治疗后2组血清NGF、BDNF水平均升高(P<0.05)，且治疗后研究组均高于常规组(P<0.05)；治疗后2组血清NSE水平均下降(P<0.05)，且治疗后研究组低于常规组(P<0.05)。见表3。

2．3 2组治疗前后神经功能缺损程度对比治疗后2组神经功能缺损程度量化评分均下降(P<0.05)，且治疗后研究组低于常规组(P<0.05)。见表4。

表2 2组治疗前后运动功能对比 (分，

表3 2组治疗前后血清生化指标对比

表4 2组治疗前后神经功能缺损程度对比 (分，

3 讨论

脑卒中后可由于缺血或出血等损伤神经功能，甚至可导致神经元变性坏死，进而损伤其支配的肢体、器官功能，可给患者的日常生活造成极大不便。研究显示[7]，在脑卒中后偏瘫患者中均存在不同程度的神经功能缺损现象，且肢体运动障碍、语言障碍、言语障碍等均是拉低其生存质量的重要因素。另有报道显示[8]，在脑卒中发生后，由于神经元坏死和神经功能损伤，使得血清NGF、BDNF和NSE等神经递质水平异常改变，而脑卒中后偏瘫患者中上述指标水平仍有明显异常，需积极改善以促进受损神经元的自我修复，减轻神经功能缺损。但常规的康复治疗方案仍有明显缺陷，疗效也有待提升，且由于见效缓慢、治疗难度大等，脑卒中后偏瘫患者放弃康复治疗的事件也时有发生[9]。因此，临床应积极探讨新的康复治疗技术以发挥理想的作用。

脑卒中后偏瘫患者康复治疗的重要目的是改善肢体运动功能，因而肢体运动功能是检验此类患者康复治疗有效性的重要指标。本研究中研究组治疗后上肢、下肢运动功能量化评分均显著升高，且也较治疗后常规组量化评分高，提示镜像反馈疗法可显著改善脑卒中后偏瘫患者的运动功能，与单纯常规康复治疗相比其作用和效果均更为显著。镜像反馈疗法可利用视觉反馈、平面镜成像刺激等手段促使患者患侧肢体达到健侧肢体相应的活动度，使其通过观察镜盒中健侧肢体的动作和运动程度把患侧也想象成健侧，激发其潜能，促使患侧肢体尽可能大幅度地活动和锻炼，因而可显著提升患者的运动功能[10]。国外相关研究提示[11]，镜像训练操作简单、形象有趣，且能够使得脑卒中偏瘫患者在康复治疗过程中切身感受到自身的进步和疗效，提高其康复治疗依从性，同时还可增强患者的康复治疗效果。相关研究表明，镜像疗法可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能与平衡能力[12]。上述研究均与本研究结果相符，证实了镜像反馈疗法治疗脑卒中后偏瘫患者的有效性。

此外，在脑卒中后偏瘫患者康复治疗期间也需要注重神经递质的调节和神经功能的修复，是增强运动功能和改善患者生存质量的基础。本研究显示，研究组治疗后血清NGF和BDNF水平均较治疗前升高，且均高于常规组；研究组治疗后血清NSE水平和神经功能缺损程度量化评分均较治疗前下降，且均低于常规组，提示对脑卒中后偏瘫患者予以镜像反馈疗法可改善血清生化指标，减轻神经功能缺损程度。NGF属于一种重要的神经营养因子，也是临床常用的神经活性评价指标，可调节神经细胞凋亡、递质合成等，还可抑制血管内皮细胞的周期过程，增强神经元的自我修复能力，促进神经元生长和分化，因而其水平增强可减少神经细胞损伤，增强损伤功能[13]。BDNF与神经元存活和神经细胞的生长关系密切，在脑卒中发生后其受体水平增强，而只有增加BDNF的水平才可刺激轴突芽生，促进突触形成，减少神经元的坏死和凋亡，并且还可刺激生成神经血管，有助于神经生理功能重建[14]。NSE常存在于神经细胞细胞浆中，当脑卒中发生后大量神经元坏死，神经髓鞘崩解，大量NSE释放入血液中，使得血清NSE水平显著升高，因此，可将该指标用以评价患者的神经功能缺损程度[15]。镜像反馈疗法不仅可增强脑卒中偏瘫患者的活动度，还可改善其情绪状态，推测很可能通过此途径改善上述血清生化指标、减轻神经功能缺损。研究显示[16]，早期康复训练可减轻缺血性脑卒中患者的中枢神经系统炎症反应，调节血清NGF、BDNF和NSE水平，促进神经功能重建，推测镜像反馈疗法也有此作用。

对脑卒中后偏瘫患者予以镜像反馈疗法可增强脑卒中后偏瘫患者的运动功能，提高血清NGF、BDNF水平，控制血清NSE水平，减轻神经功能缺损程度。但该疗法调节此类患者血清生化指标、减轻神经功能缺损程度的作用机制尚未完全明确，仍需深入研究以拓宽其应用范围，改善脑卒中后偏瘫患者的生存质量。