布鲁杆菌性脊柱炎的诊断与治疗（附102 例病例报告）

李志琳，杨成伟，窦 强，高 杰，蓝 旭，甄 平

解放军联勤保障部队第940 医院脊柱外科，兰州 730050

布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患的系统性变态反应性传染病。该病在中国主要流行于东北和西北牧区，近几年有蔓延之势。随着布鲁杆菌病的流行病学从职业相关性疾病转变为主要由食物引起的疾病，其发生率也逐年升高。该病侵犯骨骼系统，以脊柱和骶髂关节受累最为多见[1］，有报道显示，布鲁杆菌病患者中布鲁杆菌性脊柱炎占8% ～ 53%[2-3］。2011 年9 月—2018 年9 月，本院收治布鲁杆菌性脊柱炎患者102 例，均取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析102 例布鲁杆菌性脊柱炎患者临床资料，其中男83 例、女19 例，年龄13 ～ 53（37.0±1.3）岁，病程6 ～ 18（9.0±0.6）个月。受累节段:颈椎15 例，胸椎4 例，腰椎80 例，多节段3 例。10 例出现椎管内占位，其中6 例有明显神经压迫症状，术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级[4］B 级1 例，D级5例。采用非手术治疗52例（非手术组，颈椎6例、胸椎4例、腰椎41例、多节段1例），采用手术治疗50例（手术组，颈椎9例、腰椎39例、多节段2例）。布鲁杆菌性脊柱炎的诊断依据Tekkök等[5］的标准，以下标准中符合2条及以上者即可确诊。①血培养或骨髓穿刺培养阳性；②标准布鲁杆菌血清试管凝集试验（SAT）抗体滴度≥1∶160；③X 线、CT 或骨扫描检查证实脊柱受累；④病理结果证实为非结核性肉芽组织。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术

非手术治疗适应证[6］:①早期初治病例；②脊柱局部症状轻，间断低热、乏力、盗汗、食欲不振为主要全身症状；③未出现明显椎管脓肿、椎间盘破坏、死骨或＞1 cm的空洞；④脊柱稳定性好；⑤无神经功能障碍。非手术组患者均给予口服抗生素治疗，根据世界卫生组织（WHO）公报所制定的原则，使用四环素+链霉素或依据这一方案的同类药物替换治疗，并可联合静脉滴注对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素。本研究组选用的治疗方案为每日1次头孢曲松钠（1 g，5 d）+多西环素（0.2 g，45 d）+利福喷丁（0.1 g，45 d）+葡醛内酯（0.6 g，45 d），此为1 个疗程。药物治疗2 个疗程后复查SAT:若结果为阴性，继续应用2 周后停药；若结果仍为阳性，继续用药1 个疗程后再次复查SAT。用药过程中定期复查肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP），同时给予支具外固定6 周，嘱患者加强营养支持。非手术组治疗过程中未发生脑膜炎、心肌炎等并发症。

1.2.2 手术

手术治疗适应证[7］:①药物治疗＞ 3 个疗程后腰背痛症状仍无好转，或椎间盘破坏致顽固性腰痛；②较大、难以吸收的椎旁/腰大肌脓肿；③椎体破坏灶≥1 cm、关节突破坏、病理性骨折影响脊柱稳定性；④椎管内脓肿、炎性肉芽肿、坏死椎间盘使脊髓、马尾或神经根受压。符合上述适应证的患者手术前给予每日1 次链霉素（1 g）+多西环素（0.2 g）+利福喷丁（0.1 g）+葡醛内酯（0.6 g）联合用药5 d，待肝肾功能基本正常，ESR ＜ 45 mm/h，贫血、营养不良纠正后进行手术。如神经症状进行性加重，须尽早手术治疗以挽救神经功能。

手术组患者术前均行以患椎为中心的CT 和MRI 检查，明确病灶范围。9 例颈椎患者采用前路病灶清除植骨融合内固定术治疗，39 例腰椎患者采用后路经椎间孔入路病灶清除植骨融合术治疗[8］。多节段2 例病灶侵犯颈椎和腰椎，先行颈椎前路病灶清除植骨融合内固定术，再行腰椎后路经椎间孔入路病灶清除植骨融合术治疗。植骨前于病灶清除后的空腔内填塞浸润利福平0.45 g 的明胶海绵，植骨材料一般选用自体髂骨或异体骨。病灶清除彻底标准:切除所有坏死的椎间盘、死骨、增生的肉芽组织及脓肿，切除病灶周围的硬化骨直至新鲜创面。术后常规留置引流管，引流量＜ 30 mL/d 时拔除，继续四联药物治疗2 个疗程，复查SAT 阴性后停药，定期复查肝肾功能，加强营养支持治疗。术后3 ～ 5 d 可在支具保护下坐起，术后1 周可下床活动，以多卧床少活动为原则，在支具保护下进行功能锻炼，术后支具保护6 个月。

1.3 疗效评价

定期复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP等指标，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[9］和Oswestry功能障碍指数（ODI）[10］评估临床疗效。术后定期复查X 线片，采用Brantigan 评分[11］评价椎间融合情况:4 分，完全融合，塑形良好；3 分，融合良好，少量透亮线；2 分，＞ 50%融合，多量透亮线；1 分，未融合，但骨量较术后即刻植骨增多；0 分，未融合，高度丢失，植骨吸收。按照上述标准，≥3分判定为融合。有明显神经压迫症状患者采用ASIA 分级评估脊髓功能恢复情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，数据以±s 表示，2 组治疗前后数据比较采用方差分析；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均获得随访，随访6 ～ 36（20.5±3.0）个月。随访期间非手术组患者未出现因药物治疗无效转为手术的患者，所有患者药物治疗2 ～ 4（2.7±0.5）个疗程后SAT 转为阴性，ESR、CRP 均恢复正常；药物治疗2 个疗程后，VAS 评分由治疗前（7.2±1.3）分改善至（3.2±1.7）分，ODI 由治疗前（62.0±3.0）%改善至（31.0±2.7）%，与治疗前相比差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。

手术组患者手术顺利完成，无病灶复发、切口感染、窦道形成或内固定失败等并发症发生，术后3 ～ 8（4.9±1.4）个月椎间隙全部获得融合（Brantigan评分≥3 分），术后腰痛明显减轻，发热患者体温于1 周内恢复正常，ESR、CRP 于术后6 周内恢复正常。术后3 个月VAS 评分由术前（8.1±1.6）分改善至（2.2±0.8）分，ODI 由术前（81.0±3.0）%改善至（35.0±3.6）%，与术前相比差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。6 例有明显神经压迫症状患者，术后ASIA 分 级1 例B 级 改 善 至C 级，5 例D 级 改 善 至E级。典型病例影像学资料见图1，2。

图1 非手术组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in conservative group

图2 手术组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in operation group

3 讨 论

布鲁杆菌病是一种地方性传染病，主要传染源为患病的牛、羊等，可涉及多个器官和系统，临床表现各异，全身症状如乏力、盗汗、发热、焦虑，局部症状如骨关节疼痛等。该病侵犯脊柱引起布鲁杆菌性脊柱炎，无论在影像学还是临床症状上均与脊柱结核非常相似，往往造成误诊，延误治疗。

3. 1 诊断及鉴别诊断

布鲁杆菌性脊柱炎的临床表现不典型，导致诊断困难，其最常累及腰椎，其次为颈椎、胸椎，颈腰痛是最常见的症状[12］，有时与椎间盘退行性变相似，可能与软组织病变及神经组织的炎性刺激有关[13］。本组患者也以腰椎累及最多，均出现局部疼痛。因此，对于颈腰痛患者，尤其是来自牧区或有可能的传染源接触史患者，在鉴别诊断时，须考虑到本病。ESR 检查可帮助本病与椎间盘源性疼痛相鉴别。目前，布鲁杆菌病的实验室检查主要依靠SAT 和虎红平板试验，其敏感性和特异性均达98%[14］，但本院也曾出现过虎红平板试验假阳性及假阴性的病例。培养分离出病原体，是诊断布鲁杆菌病的金标准，尤其是羊型和猪型的布鲁杆菌更易检出，然而，抗生素应用的影响及培养所需时间较长等因素使其敏感性仅为17% ～ 85%[15］。布鲁杆菌性脊柱炎的影像学表现与脊柱结核极为相似，本研究组总结布鲁杆菌性脊柱炎较结核性脊柱炎有以下特点。①很少形成大块死骨；②形成的脓肿大多在椎旁骨膜下，很少形成流注脓肿；③病灶周围硬化带更为明显；④很少发生病理性骨折，椎体形态变化不明显。另外，病源接触史在布鲁杆菌性脊柱炎诊断中尤为重要，且接触方式多样（如本研究病例中有食用病羊产下的死胎导致感染者），因此，需仔细询问病史。

3.2 非手术治疗

布鲁杆菌性脊柱炎非手术治疗包括卧床休息、药物治疗、佩戴支具、加强对症支持。其中，药物治疗是缓解症状和防止复发的最主要方法。Smailnejad[16］等采用不同药物组合方案治疗布鲁杆菌性脊柱炎，结果显示，使用4 个月包含氨基糖苷类抗生素的方案（强力霉素+利福平+链霉素）治愈率明显增高，复发率明显降低。Ioannou 等[17］的研究证实，无论采取哪种治疗方案，持续时间越长，失败率越低，因此，药物治疗应遵循“长期、足量、联合、多途径”的原则。本研究组选用链霉素+多西环素+利福喷丁+葡醛内酯的方案，并连续使用2个疗程，取得良好的治疗效果。

3.3 手术治疗

目前，布鲁杆菌性脊柱炎的治疗尚未标准化，对抗生素的选择、疗程以及手术适应证仍存在争议。文献报道药物治疗后布鲁杆菌性脊柱炎的复发率为4% ～ 55%[14］，因此，手术仍然是治疗布鲁杆菌性脊柱炎的重要手段之一，手术应严格把握适应证，且需在抗生素治疗的基础上进行。手术方式的选择与脊柱结核类似，但由于其病灶特点，又略有不同。Namiduru 等[18］认为，布鲁杆菌性脊柱炎的病灶特点是椎体破坏伴有明显增生，骨质疏松和死骨形成少见，寒性脓肿罕见，椎体很少发生病理性骨折，病变常局限于椎间隙，因此手术主要针对椎间盘的病灶，因清除椎体病灶需要进行椎体重建的情况很少。所以，对于颈椎布鲁杆菌性脊柱炎，优先选择前路手术进行病灶清除和内固定；对于腰椎布鲁杆菌性脊柱炎，通常选择经椎间孔入路手术；对于跳跃性多节段布鲁杆菌性脊柱炎，如患者无上述手术适应证，仍坚持非手术治疗为主，本研究非手术组有1 例为跳跃性多节段病变，采用非手术治疗亦取得良好效果；对于椎管内脓肿患者，如无明显神经症状，也可采用非手术治疗，并密切观察其神经症状是否加重；对具有手术指征、以脓肿为主要病变的病例，可行局部穿刺药物冲洗治疗[19］，术后仍需要继续药物治疗，并定期复查肝肾功能、ESR、CRP 等指标，以便对药物进行调整，同时复查X 线片以了解骨愈合情况。严格把握手术适应证可减少不必要的手术。病灶清除术后局部给予利福平并配合“长期、足量、联合、多途径”的药物治疗，术后复发率较低。本研究组病例在随访期间无复发情况。手术治愈的标准除了SAT 阴性外，还应包括病灶的彻底清除、良好的骨愈合、脊柱稳定性的恢复及神经压迫的解除。

综上，对于有感染源接触史的脊柱局部疼痛伴发热的患者，应当考虑到布鲁杆菌性脊柱炎的可能性，仔细询问感染源接触史亦是本病诊断的重要依据，可疑患者应当行SAT 及MRI 检查，以期早期诊断进而取得良好的治疗效果。“长期、足量、联合、多途径”的药物治疗仍然是其最主要的治疗方式，手术治疗须严格把握适应证，并在药物治疗控制良好的情况下进行，手术方式应针对不同患者制定个性化方案。