增加辅助孔的经脐单孔腹腔镜巨大卵巢囊肿手术*

庄良武 吕新萍 陈 捷

(福建中医药大学附属人民医院 福建省人民医院妇科，福州 350004)

单孔腹腔镜具有切口美观、取标本便利的特点，近年在妇科良性疾病治疗中得以蓬勃发展[1]。但在伴有盆腔严重粘连、易出血及手术时间长的病例，一味使用单孔操作不但手术难度大，也增加手术并发症的风险。在经脐单孔基础上于左下腹置5 mm trocar，术者分别由左下腹及单孔Port左、右手分开操作，更符合常规腹腔镜术者操作习惯，降低手术难度。巨大附件区囊性肿物(术前影像学测量直径>10 cm或上界达脐上水平)[2]传统腹腔镜治疗存在囊液外溢污染、标本装袋困难及可能需要扩大切口取标本等问题，增加辅助孔的单孔技术有利于解决这些问题。2018年6月～2019年12月，我们使用增加辅助孔的经脐单孔腹腔镜技术治疗巨大卵巢囊肿57例，取得满意的临床效果，现总结经验如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组57例，年龄22～65(48.4±12.3)岁，BMI 21.3～32.5(25.4±2.3)。18例有症状，包括轻～中度下腹部疼痛5例，腹胀13例(其中5例可自扪及肿物)；39例无症状经体检发现。B超提示盆、腹腔囊肿，左附件区15例，右附件区26例，无法区分左右侧16例；直径11.5～28.5(17.5±5.2)cm。伴囊内分隔(12例)(图1)、囊壁局部增厚(7例)加行腹、盆腔增强MRI检查。合并子宫肌瘤6例，子宫腺肌症4例。均行肿瘤标志物检查，CA125增高8例，40～58 U/ml(正常值<35 U/ml)，CEA增高2例，分别为6.2和7.5 ng/ml(正常值<5.0 ng/ml)。术前诊断为巨大附件囊肿，卵巢交界性肿瘤可能。有生育要求18例，其中13例有生育史。12例有盆腔手术史，包括腹腔镜手术8例，开放手术4例。

病例入选标准：①影像检查附件区囊肿直径>10 cm，或妇科检查囊肿上界达脐上水平；②麻醉ASA Ⅰ～Ⅱ级，无明显手术禁忌证；③影像学、肿瘤标志物评估卵巢恶性肿瘤可能性不大。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，Trendelenburg体位。以脐窝为中心纵行切口2～2.5 cm进入腹腔，上、下腹膜切缘缝线牵引，置入切口保护套，安装单孔Port(北京航天卡迪，京械注准20172660810)，探视肿物表面及腹盆腔，对可疑恶性病例预留腹水或盆腔冲洗液，直视下左下腹麦氏点5 mm trocar穿刺，对单房、壁薄、透声佳的囊肿trocar直接刺入囊肿，拔除内芯后置入吸引器缩小囊肿。对腹腔充气后仍无明显操作空间的巨大囊肿，在脐部切口直视下行囊壁荷包预缝合，穿刺吸引(图2)，缩小囊肿体积，再荷包收紧、闭合穿刺口。肉眼观察囊液颜色、性状。术者左、右手持器械经左下腹trocar及脐部单孔Port操作。明确囊肿来源、表面光滑度及与周围组织关系，对术区盆腔粘连予以分离、松解，尽量恢复盆腔脏器解剖关系。结合患者年龄、生育情况、术前影像、囊液性状及术中探查评估，决定行囊肿剥除或患侧附件切除，标本装袋经脐孔取出送冰冻病理检查。对于合并需手术处理的子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病，加行全子宫切除术、对侧附件切除术。冰冻病理提示交界性肿瘤4例，依据患者年龄、生育情况行全面分期手术或保留生育功能的全面分期手术。行大网膜切除时，术者可由患者左侧转到两腿间站位，左、右手持器械经脐部单孔Port及左下腹trocar操作(图3)，超声刀切除横结肠水平以下大网膜。行盆腔淋巴结切除时，可于患者左侧站位，超声刀完成髂外、髂内、闭孔及髂总区域淋巴结切除。黏液性交界肿瘤需加行阑尾切除，超声刀离断阑尾系膜，于阑尾根部两道线圈套扎，切除阑尾，残端常规双极电灼。大标本装袋困难时可利用体位转换、改变标本重心的方法。切除的囊肿、附件、大网膜、淋巴结等标本装袋经脐孔取出，全子宫标本经阴道取出。大的附件标本经脐孔取出时用尖刀切割标本，注意标本袋完整性(图4)。左下腹切口皮内缝合；脐部切口用1-0可吸收肠线连续关闭腹膜，2-0可吸收肠线缝合皮下组织，5-0美容缝线缝合皮肤。

2 结果

3例因严重粘连(盆腔子宫内膜异位症2例、胃穿孔术后肠管广泛粘连1例)加右下腹5 mm trocar双人配合操作，其余54例均单人操作行增加一个辅助孔的经脐单孔腹腔镜手术，无中转开腹。浆液性交界性肿瘤2例，黏液性交界性肿瘤2例，均行全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴结切除术，其中2例黏液性交界性肿瘤加行阑尾切除术。各术式的指标见表1，无并发症发生。石蜡病理类型：良性畸胎瘤5例，子宫内膜异位囊肿3例，浆液性/黏液性囊腺瘤45例，交界性浆液/黏液性肿瘤4例(切除淋巴结19、26、22、23个，无阳性淋巴结)。术后随访1～18个月，中位数11.5月。1例黏液性囊腺瘤行剥除术后6个月复发，再次行腹腔镜患侧附件切除，术后病理仍提示黏液性囊腺瘤。

3 讨论

单孔腹腔镜是在传统腹腔镜基础上发展起来的新技术，在普外、泌尿及妇科等领域均有较多临床应用[3～5]。妇科单孔腹腔镜的发展源于要解决肌瘤标本取出问题，脐孔取肌瘤标本容易，避免使用粉碎器，减少子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等因行标本旋切、粉碎带来的腹盆腔播散[6]。筷子效应、同轴操作及筒状视野是单孔腹腔镜特有的技术难点[7]，随着单孔技术的提高，经过良好训练的妇科医生可使用单孔完成相对简单的腹腔镜手术，包括卵巢囊肿剥除、附件切除、子宫肌瘤剔除及子宫切除等。伴有明显盆腔粘连、操作空间小及出血较多时，单孔操作无法进行有效的牵拉、暴露，极易造成出血多、手术时间长，也会增加肠管、输尿管及膀胱等脏器损伤的风险[8]。增加辅助孔的经脐单孔腹腔镜技术在经脐单孔基础上加左下腹5 mm trocar，分别由左下腹及单孔Port左、右手分开操作，器械前端具有良好的操作三角，避免筷子效应及同轴操作，更符合常规腹腔镜术者操作习惯，使手术难度降低。

图1 矢状面MR T2WI显示腹盆腔巨大囊性肿物，囊内不规则分隔，未见明显实性成分 图2 经脐孔切口荷包预缝合囊壁，穿刺抽吸囊液 图3 术者站于患者双腿间，倒向行大网膜切除 图4 经脐孔袋内切割、取出附件大标本

表1 不同术式的手术指标

对于巨大卵巢囊肿，术前首要任务是判断囊肿性质，选择合适的手术方式。巨大卵巢囊肿常见的病理类型包括卵巢浆液/黏液性囊腺瘤、子宫内膜囊肿、畸胎瘤、交界性肿瘤等[9，10]。术前可结合病史、双/三合诊、影像学表现及肿瘤标志物等手段预判囊肿性质。腹、盆腔MRI能提供较多的病变信息，明显的实性成分、囊内粗分隔、明显的隔上血流、实性成分明显强化及腹膜后淋巴结增大都提示囊肿有恶性的可能，扩散加权成像(DWI)测量扩散系数(ADC值)有利于对实性成分良、恶性的判断[11]。

巨大卵巢囊肿腹腔镜手术的难点是避免不必要的囊肿破裂造成囊液外溢污染腹、盆腔。传统腹腔镜无法直视、触及囊肿，为了安全取出大标本，多需扩大切口。单孔腹腔镜在建立脐部通道时需置入Port底座，能够起到很好的切口保护作用[12]；通过此通道不但可直视大囊肿，也可对明显超越脐水平的囊肿壁行类似开腹的荷包预缝合，进而在直视及周边保护的情况下抽吸囊液，缩小囊肿，为后续的腹腔镜手术操作带来便利；通过脐孔通道可以直视下取出标本，避免小切口取标本时过度撕拉及切割导致的污染。但一味强调单孔操作，容易由于前述技术难点造成分离及暴露困难，尤其在有腹盆腔粘连时更须注意。增加辅助孔的经脐单孔腹腔镜技术将常规腹腔镜器械分开操作的优点与经脐处理病变及标本的便利结合起来，降低手术难度，减少周边脏器副损伤，也提高腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿的安全性。本组3例因严重粘连加右下腹5 mm trocar双人配合操作完成手术。

增加辅助孔的经脐单孔技术具有类似常规腹腔镜下良好的器械操作优势，有经验的常规腹腔镜手术医师可行盆腔粘连松解、子宫切除等操作。本组4例术中冰冻病理提示卵巢交界性肿瘤，加行包括大网膜切除、盆腔淋巴结切除及阑尾切除的分期手术，均顺利完成，未增加穿刺孔。

对于腹腔镜技术优势与弊端的争议在妇科领域一直存在，尤其对巨大卵巢囊肿腹腔镜适应证的选择及术中如何避免囊液外溢污染的问题。增加辅助孔的单孔腹腔镜技术在一定程度上避免此类问题的发生，同时也更方便常规腹腔镜术者掌握单孔手术操作要点，具有较好的临床推广价值。