微创Ivor-Lewis食管切除术在食管胃结合部腺癌中的应用*

李国雷 王保华 闫红江 马晓钰 李 忠 王占文

(河北医科大学第二医院胸外科，石家庄 050000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)近年来发病率不断升高[1]，甚至超过中远端胃癌[2]。其解剖位置及病理特征特殊，手术方式多样，参与学科纷繁，治疗争议较多，尤其在外科治疗方面，选择正确的手术入路对治疗起到了决定性作用[3]。国内胸外科多采用经左胸或胸腹联合切口手术，创伤较大[4]。Ivor-Lewis手术最初用于中下段食管癌伴右侧纵隔淋巴结转移，因操作比较复杂，多需要腹部辅助切口，胸腔操作部分大多数选择开胸。微创Ivor-Lewis手术(minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MI-ILE)治疗AEG报道不多，所得结果有限。本研究回顾性分析2018年1月～2019年6月MI-ILE治疗AEG 48例资料，探讨其可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男38例，女10例。年龄47～84(63±9)岁。BMI 17.9～31.6(24.2±3.1)。均有进食哽噎及疼痛感，21例伴反流性食管炎，8例伴食管裂孔疝。均经胃镜及活检病理、胸腹CT及上消化道造影检查确诊为AEG，病灶距门齿33～45(38.8±2.5)cm，术前病灶长径0.5～12(4.6±2.3)cm。Siewert分型[5]Ⅰ型11例(肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线1～5 cm)，Ⅱ型31例(肿瘤中心介于齿状线以上1 cm和齿状线以下2 cm之间)，Ⅲ型6例(肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2～5 cm)。无远处转移，经评估可切除。Ⅱ期及以上可切除者，在尊重患者意愿的前提下术前行新辅助化疗，本组27例(56%)，采用DCF方案(多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶，21天一个周期)3周期，1个月内手术。合并肺气肿5例，糖尿病9例，高血压12例，心脏病5例，贫血20例。14例有2种及以上基础疾病。

病例选择标准：能保证胃小弯离断侧下切缘距离肿瘤4 cm安全手术范围的可切除AEG，排除有远处转移者。

1.2 手术方法

平卧位行腹腔镜手术：五孔法(呈V字形)，镜孔选择脐下切口放置10 mm trocar，两对操作孔分别为两侧腋前线与肋缘交点下2 cm和平脐腹直肌外侧缘，其中右上切口放置12 mm trocar，其余均放置5 mm trocar。游离胃和淋巴结清扫均按照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》进行[6]。小弯侧保证4 cm下切缘基础上，以直线切割闭合器制作管状胃，管状胃的宽度为3～5 cm，接近贲门时保留3 cm宽度便不再继续切割，仍保持食管与管状胃的连接，保留部分为胃小囊，以利于胸部吻合时圆形吻合器体部置入，为胸部吻合创造有利条件(图1)。适当打开食管裂孔，清扫腹段食管及食管裂孔周围脂肪淋巴组织。如有食管裂孔疝(8例)，用2-0可吸收缝线行腹腔内膈肌缺损修补。至此，腹腔操作结束，实现全腹腔镜淋巴结清扫及管状胃的制作，无腹部辅助小切口。

改左侧卧位行胸腔镜手术：右胸四孔法，镜孔在腋中线第7肋间(约1 cm)，主操作孔位于腋后线第6肋间(5～6 cm，采用切口保护套外套手套形式防止漏气)，辅助操作孔分别为腋前线第4肋间和肩胛前缘第5肋间(均为1 cm)，左肺通气，制造人工气胸(6～8 mm Hg)。常规游离食管至安全距离，根据实际情况清扫105、106tbL、106recL和106recR淋巴结，并清扫食管周围、支气管和隆突下淋巴结(107～111站)。在胸腔内离断食管，圆形吻合器钉砧部通过辅助小切口置入，缝合固定钉砧，利用保留的胃小弯侧组织置入吻合器体部，完成胸内食管和胃的端侧吻合，闭合残端下标本(图2)。为了使吻合更加确切，均镜下用3-0可吸收缝线全层加固闭合口及吻合口各6针，并行食管胃套叠减少术后反酸症状[7]。取出标本时用标本取物袋防止污染。

图1 腹腔镜下制作管状胃保留胃小囊 图2 利用胃小囊行右胸内吻合闭合残胃

1.3 并发症评估

术后每日早晚2次查房，如果出现可疑并发症的临床症状，包括发热、胸腹痛、心律不齐等，及时进行实验室、影像学、内镜、超声等辅助检查以明确病情，积极治疗，及时记录并发症的发生及转归。

吻合口漏指近端食管、吻合口或管状胃全层缺损[8]。分级：Ⅰ级，局部小缺损，不需要特殊干预；Ⅱ级，需要干预，但不需要手术治疗；Ⅲ级，引发脓胸，需要手术干预；Ⅳ级，需要开胸切除吻合口重建吻合。

肺部并发症包括有影像诊断或痰培养支持的肺部感染和急性呼吸窘迫综合征[8]。

心血管并发症包括需要心电图、心脏超声和实验室检查确诊的心律失常、心肌梗死或心力衰竭[9]。

术后反流的诊断标准是有进食后反酸、烧心和胸骨后疼痛的任一症状，经X线钡餐造影和胃镜检查诊断[10]。

2 结果

手术均顺利完成，43例采用25 mm吻合器，5例采用28 mm吻合器，均行食管-管状胃后壁近大弯侧端侧吻合，无中转开腹或开胸手术。手术时间180～330(250.8±42.0)min，术中出血30～260(120.3±67.0)ml，3例术中输血。腹腔引流时间均为3 d。术后第1天胸腔引流量30～600(291.4±132.7)ml，胸腔引流时间均为6 d。术后住院日5～20(9.7±3.2)d。

并发症：①肺部感染5例(10%)，均经抗感染治疗5～7天治愈。②心律失常5例(10%)，发生于术后1～3天，3例心房颤动，1例房性早搏，1例室性早搏，对症给予抗心律失常药物后转复为窦性心律。③切口感染3例(6%)，常规切口换药，14～20天愈合。④吻合口漏2例(4%)，其中Ⅰ级1例，Ⅲ级1例(术后1周二次开胸清创并放置纵隔引流14 d后愈合)。⑤术后反流7例(15%)，均于术后1～3个月恢复正常饮食后发生，经X线钡餐造影和胃镜检查诊断，口服质子泵抑制剂和胃肠动力药物后缓解。⑥二次手术2例，其中1例术后当天腹腔出血200 ml，腹腔镜探查见残余网膜出血，给予缝扎止血，另1例为上述吻合口漏Ⅲ级，术后1周行二次开胸清创引流。

病理：病理诊断均为腺癌，上下残端均未见癌残留，均行根治性R0切除。27例术前新辅助化疗者中26例(96%)病理部分缓解[病理报告Mandard肿瘤消退分级(tumor regression grade,TRG)2～4级]。清扫淋巴结(28.6±10.6)枚，其中胸腔清扫(6.8±4.3)枚，腹腔清扫(21.8±10.3)枚。36例有淋巴结转移，转移(8.0±5.0)枚，其中胸腔转移(1.3±0.9)枚，腹腔转移(6.8±4.8)枚。11例SiewertⅠ型中10例(91%)胸部淋巴结转移，31例Ⅱ型中有12例(39%)，6例Ⅲ型中有2例(33%)。病理分期T1 4例，T2 6例，T3 28例，T4 10例；N0 12例，N1 10例，N2 9例，N3 17例。

48例随访5～22个月，平均14个月，肿瘤均无复发转移，无死亡。

3 讨论

近年来，AEG的治疗有2个重要进展：一是系统的术前新辅助治疗，显著提高AEG的5年生存率[11]；二是微创胸腹腔镜联合手术(minimally invasive esophagectomy，MIEG)的实施。微创手术减少术后并发症，提高生活质量，避免传统开胸和开腹手术造成的巨大创伤[12,13]。微创手术选择颈部吻合还是胸内吻合？选择左胸内还是右胸内吻合？尚无定论。

传统Ivor-Lewis食管切除术由腹、胸腔两部分操作组成，右胸内完成食管胃吻合。为避免胸内吻合带来的不良后果，McKeown三切口颈部吻合手术尤其近几年的胸、腹腔镜联合McKeown术得到蓬勃发展[14]。但对于食管下段腺癌和AEG，即使微创McKeown术创伤仍然较大，术后吻合口漏、狭窄，喉返神经损伤也较多，在AEG发病率不断升高的背景下，微创Ivor-Lewis食管切除术优势明显，不仅可以达到足够的食管切缘，也可以清扫更多的胸腹部淋巴结，这是单一经胸或经腹手术做不到的[15,16]。

2015年日本食管协会(Japan Esophageal Society,JES)食管癌诊治指南[18]、2016年欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)食管癌临床实践指南[19]、2019年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)食管癌与食管胃结合部癌临床实践指南对于AEG尤其是AEG累及食管的肿瘤，均推荐采用Ivor-Lewis术。对于SiewertⅠ型及Ⅱ型，如行D2清扫，可以选择经左胸或右胸入路，如行D3清扫，必须经右胸入路清扫喉返神经旁淋巴结。可见，SiewertⅠ、Ⅱ型及部分侵及食管下段的Ⅲ型AEG手术经胸入路是必须的。但对于做管状胃后不能保证4 cm安全手术下切缘的Siewert Ⅲ型，可以经腹手术选择空肠行消化道重建[19]。

本研究应用MI-ILE治疗AEG，结果显示该术式可以做到肿瘤根治性切除。虽然仍有吻合口漏发生(4%)，但通过积极有效的治疗，预后良好，无死亡，这是因为经胸吻合，管状胃段较短，在吻合口处保留了较好的血运[20]。采用本术式清扫淋巴结可以达到(28.6±10.6)枚，其中胸腔清扫(6.8±4.3)枚，腹腔清扫(21.8±10.3)枚，均较单纯经胸或者经腹清扫淋巴结更为彻底[21]。本研究肺部并发症发生率为10%。TIME试验微创组肺部并发症发生率为12%(7/59)[13]。术中不打开膈肌，对呼吸功能影响较小，以及术后患者可以早期下床活动，均有效减少肺部并发症的发生[22]。术后病理提示96%的新辅助化疗患者病灶获得部分缓解。在以后的研究中可以对这部分患者与术前未进行新辅助化疗的患者进行对比，看是否获益。

以往制作管状胃大多经腹部剑突下小切口将胃提至体外制作，并将胃小弯侧全部切除[23]。我们采用全腹腔镜技术完成胃的游离和部分管状胃的制作，腹部没有切口，实现了全腹腔镜下操作，利于术后恢复和最大限度减少切口对呼吸的影响。保留胃小囊，连接食管与管状胃，在胸腔内食管胃吻合环节，胃小囊是吻合器插入管状胃腔并进行端侧吻合的通道。胃小囊的保留使吻合器可以方便地在狭窄的空间里使用，降低手术难度。

总之，考虑到AEG及食管下段腺癌的高发病率和微创手术的优点，MI-ILE可以获得满意的手术切缘和足够的淋巴结清扫范围，术后反流少，对比开放手术可以显著减少肺部并发症的发生[24,25]。未来的研究应解决的实际问题是手术技术的标准化和吻合技术的优化，以在保持肿瘤手术切除最佳质量的同时，减少术后并发症的发生。