宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤患者MRI影像学特征及诊断价值

涂 波 潘志华 肖 科 李虹成 余可斌

宫颈癌是全球范围内常见恶性肿瘤，随着近年来治疗模式的不断转换，放射治疗已成为宫颈癌患者的主要治疗手段，放射性直肠损伤是盆腔肿瘤尤其是妇科肿瘤放疗后常见肠道并发症[1-2]。放射性直肠损伤系指盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后引发的直肠损害，又称为放射性直肠炎，本病发生与每次放射线剂量、每疗程放射线总量及是否有化疗等有关，通常分为急性和慢性两种[3]。放射性直肠损伤的存在不仅会增加患者痛苦、降低其生存质量，且会延长或中断放疗疗程，继而影响患者预后，目前放射性直肠损伤早期诊断成为临床关注的焦点[4]。相关研究证实MRI在临床应用中有无创和准确度高等特点[5]，而目前关于宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤患者MRI影像学特征及诊断价值的研究并不多见，且缺乏统一定论，为此本文以入选的100例宫颈癌放疗患者为对象展开临床回顾性分析，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例源于2016年1月至2019年4月本院收治的100例宫颈癌放疗患者。纳入标准：符合放射性直肠损伤的诊断标准[6]；经实验室检查和影像学检查确诊为宫颈癌；有放疗治疗适应证；体力状况(KPS)评分≥70分；意识清楚；临床资料和随访资料完善。排除标准：合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能损害；存在慢性肠炎、直肠息肉以及肠梗阻、肛门疾病等；直肠癌者；过敏体质。100例宫颈癌患者，年龄32～83岁，平均(54.53±11.10)岁；均接受放疗，每例患者辐射总剂量为46～72 Gy，平均(52.03±6.19)Gy；主要临床症状：排便次数增多39例，排便时肛周疼痛伴随便血32例，便秘、里急后重20例，排便时肛周疼痛伴便血38例，无明显症状2例；100例患者肛门外观均未见明显的异常。入选患者均在放疗前、放疗后随访过程中接受MRI平扫以及动态增强扫描、DWI扫描检查。100例患者放疗结束后随访期间经肠镜或病理检查明确诊断放射性直肠损伤患者共30例。

1.2 研究方法

①MRI检查方法：应用GE Brivo MR355 1.5T MRI成像系统，腹部8通道相控阵体部线圈，入组患者均进行MRI平扫(包含轴位T2WI-FS和T1WI)，扫描参数：T2WI-FS(TR=5000 ms、TE=60 ms、FOV=39 cm、矩阵288×256、NEX 2、层厚=5 mm、间距=1 mm)；T1WI(TR=624 ms、TE=12 ms、FOV=39 cm、矩阵=448×224、NEX 2、层厚=5 mm、间距=1 mm)；经肘静脉注入Gd-DTPA后再行肝脏快速容积成像(LAVA)序列动态增强扫描，最后行矢状位延迟期扫描，DWI应用EPI序列，b=1000 s/mm2。②放射性直肠损伤判断标准[7]：有宫颈癌放疗史，放疗前MRI检查明确直肠无异常，放疗后存在潜伏期，有典型直肠炎症状以及MRI表现，临床随访观察明确诊断，同时排除肿瘤侵犯肠管或原发炎性病变。

1.3 观察指标

①宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤发生率；②宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤发生率及MRI影像学特征分析；③MRI诊断宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤的效能分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析处理研究数据，计数资料以率(%)表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。一致性分析采用Kappa检验，0.75

2 结果

2.1 宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤发生率

本组100例宫颈癌化疗患者，随访MRI检查发现共有25例出现放射性直肠损伤，占比25.00%(25/100)，病变累及肠管长度4～11 cm，平均(7.12±1.09)cm。

2.2 宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤的MRI影像学特征分析

MRI扫描检查提示，存在放射性直肠损伤患者病变肠壁在T2WI、DWI均呈“同心圆”分层状高信号，T1WI呈等信号，增强后呈明显的“同心圆”分层状环形强化；其中21例(84.00%)直肠损伤患者病变段肠壁存在均匀环形肿胀增厚，内壁光滑，未见明显的壁结节以及软组织肿块；3例(12.00%)病变段肠壁不均匀环形肿胀增厚，局部内缘不规整且呈结节状隆起，其中有1例存在突破肌层伴溃疡，常累及肛管上缘以及两侧肛提肌；1例(4.00%)直肠中下段肠壁环形肿胀增厚，直肠前壁局部与同水平的阴道后壁相通。

2.3 MRI诊断宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤的效能分析

以放疗后随访期间肠镜及病理诊断结果为参照，MRI诊断宫颈癌放疗后放射性直肠损伤的灵敏度、特异度、准确度各为80.00%、98.57%、93.00%，Kappa值为0.825，见表1。

表1 MRI诊断宫颈癌放疗后的放射性直肠损伤的效能分析/例

3 讨论

早期常使用的X射线外照射会损伤皮肤，虽近代所使用的高频射线对皮肤损伤较轻，但损伤肠道的风险明显增高。放射性肠病于1897年首次报道，其发病率为2.5%～25%[8]，由于近年来接受放疗患者的增加、放射剂量的加大以及为了避免皮肤损害的放射性内照射的增加，放射性肠病总发病率呈逐年上升趋势[9]，其中放射性肠道损伤尤其是直肠损伤，是目前盆腔恶性肿瘤患者放疗后最常见的严重并发症[10]。肠黏膜及血管结缔组织受损是放射性肠道损伤最为常见的病理改变，因肠黏膜细胞对放射线的敏感性较高，对宫颈癌患者进行放疗时，放射线照射肠黏膜层以及黏膜下层，上皮细胞增生被抑制，隐窝细胞的有丝分裂减少、肠黏膜变薄，绒毛缩短以及毛细血管扩张等，继而导致肠管狭窄、黏膜面扭曲甚至肠瘘等[11]，因而临床上对放射性直肠损伤进行早期准确诊断，对提高宫颈癌患者化疗疗效和预后改善有重要临床意义。

放射性直肠损伤缺乏典型的临床症状和体征，易与溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤复发等疾病相混淆，临床误诊误治的风险较高[12]。影像学技术仍是目前诊断放射性直肠损伤的主要手段，其中MRI因具有无创、病变定位准确等优势，成为放射性肠道损伤的重要检查手段[13]。本次分析结果显示：入组的100例宫颈癌化疗患者，化疗结束后经MRI扫描检查发现共有25例出现放射性直肠损伤，占比25.00%(25/100)，较以往报道指出的5%～17%高[14]，或与本次研究样本量较小以及两次诊断放射性直肠损伤的标准不同有关。本文分析总结了放射性直肠损伤患者的MRI影像学特征：病变肠壁T1WI呈等信号，T2WI、DWI呈“同心圆”分层状高信号，增强后呈明显“同心圆”分层状环形强化，其中84.00%直肠损伤患者病变段肠壁均匀环形肿胀增厚，内壁光滑，未见明显的壁结节以及软组织肿块；12.00%直肠损伤患者病变段肠壁不均匀环形肿胀增厚，局部内缘不规整且呈结节状隆起；4.00%直肠损伤患者直肠中下段肠壁环形肿胀增厚，直肠前壁局部与同水平阴道后壁相通；为早期放射性直肠损伤患者的MRI诊断提供有价值的参考信息。此外，本研究中以肠镜和病理结果作为参照，发现MRI诊断宫颈癌放疗后放射性直肠损伤的灵敏度为80.00%，特异度为98.57%，准确度为93.00%，Kappa值为0.825，表明MRI对放射性直肠损伤诊断与肠镜以及病理结果诊断的一致性较好，对放射性直肠损伤的诊断效能较高。相关研究指出MRI对软组织分辨率较高、存在多方位和多序列成像的优势，对病变范围、浸润程度以及与周围组织的关系可清晰显示，加之其不存在放射性损害[15]，在宫颈癌放疗后放射性直肠损伤诊断中有明确应用优势。

总之，本次分析结果初步证实了MRI在放射性直肠损伤中有明确的诊断价值，或可作为妇科恶性肿瘤放疗后放射性直肠损伤的有效诊断方案。