六西格玛度量在改进凝血检验质量上的临床应用

胡志清，侯小霞，刘坦

（郑州大学附属洛阳中心医院医学检验中心，河南 洛阳 471009）

凝血检验是血液学检验中重要的检测项目，其精密度和准确度直接影响患者的诊断和治疗。对于服用抗凝药物或溶栓患者来说,正确的凝血检验结果可以帮助病人适时调整药物用量，保证患者治疗安全。6σ质量管理办法最早被美国摩托罗拉公司采用,主要用来降低电子产品生产过程中的变异。2002年，我国学者王治国首次将6σ质量管理办法用于检验质量控制，取得不错的效果[1,2]。随后，6σ质量管理办法逐渐被用于常规生化、肿瘤标志物等检验的质量控制[3,4]。本实验室采用6σ质量管理办法对凝血检验质量进行管理,使凝血项目的检验质量明显提高，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 评估项目 PT、APTT、Fg

1.2 仪器与试剂 使用仪器为法国Stago生产的COMPACT全自动凝血分析仪,试剂为Stago原装试剂，室内质控品为Stago配套质控。

1.3 质量目标 依据《临床血液学常规项目分析质量要求(WS/T406-2012)》中凝血试验分析质量标准作为质量目标,规定PT、APTT和Fg的允许总误差(TEa)[5]。

1.4 质量水平评估

1.4.1 不精密度评价 用变异系数(CV)表示，数据采自2015年和2016年本实验室STAGO COMPACT室内质控结果，计算每个项目正常和异常两个浓度水平室内质控的变异系数。

1.4.2 不准确度评价 用偏差(Bias)表示，数据来自2015年和2016年卫生部临检中心凝血试验室间质评结果。

1.5 计算σ值 σ值=(TEa-|Bias|)/CV

1.6 判断标准 世界级：6≤σ，优秀：5≤σ<6，良好：4≤σ<5，临界：3≤σ<4，差：2≤σ<3，不可接受：σ<2，低于3σ性能的检测项目应立即采取措施改进。

1.7 计算质量目标指数 （QGI）根据公式QGI=Bias/(1.5×CV),计算各个检测项目的质量目标指数，分析各个检测项σ水平差异的原因,为质量改进提供路径。当QGI<0.8时，说明CV值相对较大，检测项的重复性即精密度不好;当QGI>1.2时,说明Bias值相对较大,检测项的准确度不佳；QGI在0.8~1.2，准确度和精密度均需要改进。

2 结果

2.1 计算2015年凝血检测项目的σ值 2015年，PT、APTT、Fg三个检测项目的σ均值依次为3.09、3.90和4.04，分析性能分别处于临界、临界和良好的水平,尤其是PT和Fg的异常QC水平σ值小于3，需要立即采取措施进行改进，根据QGI值，可以看到PT需要优先改进精密度，Fg需要优先改进准确度，APTT则需要同时改进精密度和准确度，见表1。

2.2 2016年采用改进措施后σ值变化 采取一定的改进措施后，2016年本实验室凝血检验质量较2015年明显提高，Fg由良好水平提高到了世界级水平，PT和APTT则由临界水平分别提高到了良好和优秀水平，详见表2。

表1 2015年凝血项目分析性能评价和改进措施

表2 2016年凝血项目分析性能评价

3 讨论

σ是一种评估产品和生产过程特性波动大小的统计量，其大小可以反映质量水平的高低[6]。质量水平代表过程每百万次操作的缺陷机会，通常大于6σ表示世界一流的水平,将3σ水平作为可接受水平界限。目前，6σ已经被广泛应用于医学各个领域[7,8]。对于临床实验室而言，σ水平越高，表明检测能力越强，反之则表明检测能力越差，获得的检测结果越不可靠，小于3σ性能的检测方法提示需立即采取措施或更换其它检测方法。同时，根据Westgard西格玛规则，σ值越大,则需要的质控规则越宽松,反之,所需要的质控规则越严格[9,10]。6σ有助于实验室过程的风险管理，能用σ级别度量其质量,帮助实验室判断其需要改进的过程或操作的优先顺序,从而使实验室针对不足的过程采取纠正措施和方法改进[11]。

σ值的大小与检验结果的Bias、CV和实验室所采用的质量规范要求即TEa有关。Bias可以通过室间质量评价（EQA）数据和室内质控数据计算获得,也可以通过重复性试验和方法学比对试验确定,前者适用于常规开展室内质控和参加EQA的实验室,后者可应用于实验室引进新仪器和新方法时的性能验证,应用第三方室内质控数据计算Bias较应用EQA数据计算Bias更具有应用价值，可大大减少检验系统单次测试或少量测试引起的随机误差,但在计算Bias时应选择根据实验室自建检测系统情况调整后的长期固定赋值[12]。目前，常用3种TEa对实验室性能进行评价，包括基于生物学变异要求、美国临床实验室改进修正法案能力验证评价限以及我国卫生行业标准WS/T406-2012规范要求[13,14]。值得注意的是，有些检验项目目前还没有TEa，或者不同来源TEa有时不一致，其对常规临床实验室σ度量解释意义重大[15]。对于TEa不相同的多个不同检测项目的检测性能水平则可以通过西格玛性能验证图进行展示[16]。

2015年我室PT、APTT和Fg检验的σ值依次为3.09、3.90和4.04，检验质量分别处于临界、临界和良好水平，检验质量有待提高。提高检验质量主要从精密度和准确度两方面进行改进，通过QGI分析得知，PT需要改进精密度，Fg则需要改进准确，APTT则需要同时改进精密度和准确度[17]。为此，2016年，我们采取了一系列改进措施，如实验室全员进行质控知识和凝血检验规范化流程的培训、加强仪器维护和保养、修改和完善标准操作程序（SOP文件）、规范管理试剂和质控品运输、储存、使用等过程。2016年，本实验室凝血检验质量明显升高，Fg达到了世界级水平，PT和APTT则分别提高到了良好和优秀水平，较2015年明显提高，但PT和APTT检验质量仍需进一步提高，争取达到世界级水平。总之，6σ用于评价检验质量时，无需考虑各项目的不精密度、偏倚和总误差是否满足要求，评价过程简单易行，结合QGI，还能帮助实验室分析导致性能不佳的原因，提出改进措施。但陈龙梅等人认为，6σ度量和测量不确定度评价结合在一起，可以更加全面的表达实验室分析的质量[18]。