EnSite NavX TM系统引导下X射线零曝光经股静脉长鞘置入术的安全性和有效性研究

余 铭，卞 芳，张红申，周汉云，杨 峰，李兴会，林芳洁，朱 锐，刘文卫，马可忠

快速心律失常射频消融手术多在X射线引导下将标测电极导管送置心腔内，结合腔内心电图进行电生理检查，明确心律失常机制，同时在X射线引导下将射频消融导管送置合适的靶点可以实施消融。X射线对该手术顺利实施并确保安全性起到了至关重要的作用，但X射线同时可对病人和医生的身体带来损伤，最近随着三维心脏电生理研究的发展，实施心律失常射频消融手术对X射线依赖程度越来越低，部分心律失常临床治疗中心实施射频消融手术时尝试全三维零X射线曝光取得一定进展[1]。我院自2014年也开始对部分心律失常病人实施射频消融时应用三维电生理EnSite NavX TM标测系统引导，达到X射线零曝光[2-4]。在这些手术中为强化导管操作和支撑，需要使用长鞘，如何在EnSite NavX TM系统引导下X射线零曝光经股静脉将长鞘送置心腔合适位置，是该技术一个难点。我院自2015年12月开始设计全三维零X射线曝光经股静脉放置Fast-Cath TM 长鞘至右心房方法，并与X射线引导相比较，探讨该方法的安全性及有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年3月在襄阳市中心医院心内科住院诊断为心律失常拟接受导管射频消融术，术中为强化导管射频操作和支撑，需经股静脉置入Fast-Cath TM 长鞘病人48例，心律失常疾病类型分别为右侧旁道、房室结双径路折返性心动过速(AVNRT)、典型心房扑动、右室流入道和流出道室性早搏。术前检查心脏超声、胸片无心脏结构异常及脊柱畸形异常，随机分为两组，每组24例，研究组置鞘引导方式为全三维EnSite NavX TM系统X射线零曝光，对照组置鞘引导方式为X射线曝光透视。以上操作均为同一术者完成。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前检查无实施射频消融禁忌证，术前签署导管射频消融手术知情同意书。

1.2.2 两种不同引导方法置鞘方法

1.2.2.1 全三维EnSite NavX TM系统X射线零曝光 研究组病人取平卧位，粘贴EnSite NavX TM系统体表电极，局部麻醉后穿刺右侧或左侧股静脉置至少2个常规6F或7F血管短鞘，EnSite NavX TM系统引导经血管短鞘送入四极电极至右心房或右心室，送至过程中血管建模记录股静脉、髂静脉、下腔静脉血管路径。根据手术需要须置入Fast-Cath TM 长鞘时，先在手术操作台冲洗长鞘，将鞘芯套入鞘管内。长鞘引导钢丝置入此前股静脉血管短鞘内约20 cm，撤出血管短鞘，经引导钢丝送Fast-Cath TM 长鞘至体内10～15 cm，拔除鞘芯，回抽鞘内血液排气，灌注肝素盐水。经长鞘送入射频消融导管，在置入前比较长度，置入深度为凸出长鞘约10 cm，同时前送射频消融导管及长鞘，EnSite NavX TM系统引导射频消融导管沿此前建模的静脉血管路径直至右心房，调整长鞘合适位置以利导管射频消融操作。

1.2.2.2 X射线曝光透视 对照组病人平卧位，局部麻醉后穿刺右侧或左侧股静脉置入至少两个常规6F或7F血管短鞘。根据手术需要须置入Fast-Cath TM 长鞘时，先在手术操作台冲洗长鞘，将鞘芯套入鞘管内。长鞘引导钢丝置入此前股静脉血管短鞘内，X射线引导下将钢丝送至上腔静脉，撤出血管短鞘，经引导钢丝送Fast-Cath TM 长鞘至右心房水平，拔除鞘芯，回抽鞘内血液排气，灌注肝素盐水。经长鞘送入射频消融导管，调整长鞘合适位置以利导管射频消融操作。

1.3 观察指标 ①置鞘结果：两组按照设计方法置鞘操作是否成功，有无改变引导方式；②置鞘时间：两组计时均为自长鞘引导钢丝进入血管短鞘开始，至射频消融导管送达右心房终止，单位为秒(s)；③X曝光时间及剂量：对照组在如上置鞘时间内X线曝光时间及累积剂量。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较 两组病人年龄、性别、超重比例、心律失常疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基础资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组置鞘操作结果 两组置鞘均取得成功，研究组有2例(8.3%)在后续射频消融操作时因消融导管扭动不顺，X射线透视调整长鞘深度和指向。

2.3 两组置鞘时间、置鞘成功率、X线曝光时间及X线累积剂量比较 两组置鞘时间及成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组X线曝光时间及X线累积剂量比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组置鞘时间、置鞘成功率、X线曝光时间及X线累积剂量比较

与对照组比较，①P<0.01。

3 讨 论

在当前快速心律失常电生理检查及射频消融手术中，X射线曝光引导导管电极置入心血管合适位置，监测术中导管与心血管解剖位置贴靠情况，都起到了举足轻重的作用。但X射线可导致皮肤损害、脱发、白内障等，还有随机效应，如引发肿瘤及生殖系统的致畸作用。有研究显示X线致癌风险与辐射剂量存在线性相关，对于妇女和儿童而言，辐射的致癌风险会更高[5-6]。

EnSite-NavX TM 三维导航系统是基于电场的定位系统，三维导航下电极被定位后，在实时定位的基础上，导管与心血管内膜接触同时将心血管内膜以空间点云的形式运算后即可为术者存储并显示，为电生理术者立体展示心血管解剖结构[7-8]。正基于这些技术的发展，临床应用三维导航系统引导导管置入和指导消融可以起到应用X射线曝光引导同样的效果，从而使减少X射线曝光甚至不使用X射线曝光引导成为可能。近年来，越来越多的报道显示零X射线曝光运用EnSite-NavX TM 三维导航系统实施电生理检查及射频消融是安全可行的方法。对一些特殊病例比如右侧旁道、典型心房扑动、部分房室结双径路和右心室流出道起源室性心律失常需要置入长鞘以支撑导管，以往是通过X射线曝光引导置入，置入前长鞘引导钢丝在长鞘前端外并确保在血管腔是保障安全的前提[9-10]。三维引导无法显示长鞘引导钢丝，应用电极导管突出长鞘外10 cm以上起到类似引导钢丝的作用，结合此前构建的心血管结构，引导置入长鞘获得成功。

本研究中运用EnSite-NavX TM 三维导航系统引导置入长鞘均取得成功，和常规X射线曝光引导相比，置鞘时间和置鞘成功率差异无统计学意义，说明两种方法效率一致。本方法未应用X射线曝光，使这些心脏电生理手术零X射线全三维成为可能，减少甚至杜绝了X射线产生的不利影响。本组中有2例长鞘已经成功置入，因导管操作时感觉长鞘头端的方向和在心腔位置不理想，调整位置时经X射线曝光确保安全，均为前期病例。此后，在长鞘置入前体外对比穿刺点距心腔合适位置距离、长鞘尾端连接管与头端方向、长鞘头端影响电极在三维系统显示等可以确定长鞘头端的位置，从而安全调整长鞘的细微位置。

综上所述，EnSite NavX TM系统引导下零曝光长鞘管置入术在右侧旁道、双径路、典型心房扑动、右室室性早搏和右室室性心动过速均可以获得成功。而EnSite NavX TM系统在长鞘配合下，提供了导管良好支撑，在心血管射频消融技术具有诸多优势，尤其在复杂病例及需要尽量避免X射线的儿童及孕妇的射频消融中，更能节省手术时间和减少X线曝光时间，并可使操作更加容易，从而提高手术成功率，减少房室传导阻滞等手术并发症，使射频消融更安全。