老年急性心肌梗死病人血清sST2、NT-proBNP、胰岛素抵抗水平与疾病严重程度及心功能的关系探讨

李 军，蒋齐勇，梁雪芳，唐喜军，于晓勇

急性心肌梗死(AMI)作为中老年人群常见疾病之一，是在冠状动脉粥样硬化基础上由急性、持续性缺血缺氧导致的心肌坏死，临床死亡率较高，治疗后远期预后不理想[1]。AMI病人发病与血清炎症因子水平密切相关，血清可溶性生长刺激表达基因2(sST2)参与多种炎症反应，且当心肌出现缺氧、缺血或受到机械应力后，其表达水平明显增加[2]。脑钠肽水平检测对AMI病人诊断及治疗有较高的临床价值，N-末端钠脑肽前体(NT-proBNP)作为脑钠肽激素原分裂的无活性N-末端片段，其在血液中浓度更高、稳定性更好[3]。近年来有研究证实，AMI病人急性期发病导致心肌缺血，神经体液及心脏内皮系统被激活，受心室壁张力及容量负荷影响，梗死周围NT-proBNP含量明显增加。胰岛素抵抗是心血管疾病的危险因子和预测因素，既往研究表明胰岛素抵抗与AMI之间可能存在复杂的相互作用[4]。基于此，本研究探讨老年AMI病人血清sST2、NT-proBNP、胰岛素抵抗水平与疾病严重程度及心功能的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月—2019年4月收治的AMI病人128例作为AMI组。纳入标准：①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中AMI相关诊断标准；②为首次发病；③入组后均检测血清sST2、NT-proBNP水平；④临床检测资料及病例资料完整；⑤病人签署知情同意书。排除标准：①发病至就诊时间≥3 h；②既往实施冠状动脉内支架植入；③诊断为冠心病、原发性心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等；④合并细菌或病毒感染、自身免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病等。收集同期、同年龄段、知情同意并自愿配合相关检查的健康体检人群50名作为对照组，AMI组和对照组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 AMI组与对照组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 实验室指标 受试人群入组当天抽取晨起空腹静脉血5 mL，使用未加抗凝剂生化管保存，离心后取血清，存放于-80 ℃冰箱待测。总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清sST2、NT-proBNP均采用酶联免疫吸附实验检测，试剂盒由合肥莱尔生物科技有限公司提供；肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用双抗体夹心法测定，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)采用免疫透视比浊法测定，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；空腹胰岛素(FINS)水平采用放射免疫法测定，试剂盒购自日本雅培制药有限公司，胰岛素抵抗指数(IRI)根据自我平衡模型分析法(HOMA)计算：IRI=(FINS×FBG)/22.5。严格参照试剂盒说明进行检测，检测仪器为全自动生化分析仪(美国贝克曼公司，AU5800)。

1.2.2 超声心动图检测 受试人群入组当天实施超声心动仪检测(惠普公司，SONOS5500)，测量左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩期末容积(LVESV)、左心室舒张期末容积(LVEDV)。

1.2.3 Killip心功能分级 AMI引起的心功能不全采用1967年Killip等提出的分级法(Killip分级)，Ⅰ级：无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现；Ⅱ级：有心力衰竭，肺部啰音范围<50%肺野，出现第三心音，静脉压升高；Ⅲ级：严重心力衰竭，肺部啰音范围>50%肺野；Ⅳ级：心源性休克，低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗[6]。根据Killip心功能分级结果将AMI病人分为Ⅰ级组(52例)、Ⅱ级组(35例)、Ⅲ级组(25例)、Ⅳ级组(16例)。

2 结 果

2.1 AMI组与对照组血脂指标比较 与对照组比较，AMI组各心功能分级亚组病人TC、TG、LDL-C明显升高(P<0.05)，HDL-C明显降低(P<0.05)；AMI组随着心功能分级上升血清TC、TG、LDL-C水平呈递增趋势(P<0.05)，HDL-C水平呈递减趋势(P<0.05)。详见表2。

表2 AMI组与对照组血脂指标比较(±s) 单位：mmol/L

与对照组比较，①P<0.05；与Ⅰ级组比较，②P<0.05；与Ⅱ级组比较，③P<0.05；与Ⅲ级组比较，④P<0.05。

2.2 AMI组与对照组炎性因子水平比较 与对照组比较，AMI组各心功能分级亚组病人hs-CRP、TNF-α、IL-6明显升高(P<0.05)；AMI组病人随着心功能分级上升血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平呈递增趋势(P<0.05)。详见表3。

表3 AMI组与对照组炎性因子水平比较(±s)

与对照组比较，①P<0.05；与Ⅰ级组比较，②P<0.05；与Ⅱ级组比较，③P<0.05；与Ⅲ级组比较，④P<0.05。

2.3 AMI组与对照组血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平比较 与对照组比较，AMI组各心功能分级亚组病人血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平明显升高(P<0.05)；AMI组病人随着心功能分级上升血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平呈递增趋势(P<0.05)。详见表4。

表4 AMI组与对照组血清sST2、NT-proBNP、FINS、IRI水平比较(±s)

与对照组比较，①P<0.05；与Ⅰ级组比较，②P<0.05；与Ⅱ级组比较，③P<0.05；与Ⅲ级组比较，④P<0.05。

2.4 AMI组与对照组超声心动图指标比较 与对照组比较，AMI组各心功能分级亚组病人LVESV、LVEDV值明显升高(P<0.05)，LVEF明显降低(P<0.05)； AMI组病人随着心功能分级上升LVESV、LVEDV值呈递增趋势(P<0.05)，LVEF值呈递减趋势(P<0.05)。详见表5。

表5 AMI组与对照组超声心动图指标比较(±s)

与对照组比较，①P<0.05；与Ⅰ级组比较，②P<0.05；与Ⅱ级组比较，③P<0.05；与Ⅲ级组比较，④P<0.05。

2.5 AMI病人各指标与Killip心功能分级的相关性分析 对组间差异有统计学意义的变量进行Person相关性分析，sST2、NT-proBNP、IRI、LVESV、LVEDV与Killip心功能分级呈正相关(P<0.05)，LVEF与Killip心功能分级呈负相关(P<0.05)。详见表6。

2.6 AMI组血清sST2、NT-proBNP、IRI水平与LVEF、LVESV、LVEDV相关性分析 相关性分析显示，血清sST2、NT-proBNP、IRI水平与LVEF值呈负相关(P<0.05)，与LVESV、LVEDV值呈正相关(P<0.05)。详见表7。

表6 AMI病人各指标与Killip心功能分级的相关性分析

表7 AMI组血清sST2、NT-proBNP水平与LVEF、LVESV、LVEDV相关性分析

3 讨 论

AMI作为内科危重疾病之一，在各年龄段均有发生，而老年人群身体机能相对较弱，合并症相对较多，且内源保护性机制逐渐减退，进而出现血管内皮功能障碍、部分自由基清除酶活性下降、心肌缺血敏感性增加等，故临床AMI发病率相对较高。老年AMI病人发病期间临床症状不典型，临床叙述准确性较差，极易出现误诊现象，进而延误治疗，严重影响老年病人治疗效果及预后。故而准确评估老年AMI病人疾病的严重程度对于治疗方案的选择具有重要意义，可有效改善病人预后。既往研究证实血清sST2、NT-proBNP、胰岛素抵抗水平与心血管疾病严重程度存在着复杂的关系[7]。

AMI病人多存在心肌纤维化现象，心肌纤维化不仅会导致心律失常及缺血等，同时还对心脏功能造成损害，进而对心脏疾病进展和结局造成一定影响。近年来有研究发现，生长刺激表达基因2(growth STimulation expressed gene 2，ST2)蛋白与AMI后心脏纤维化存在一定关系，其有望成为心肌纤维化评估指标之一[8]。ST2中两个亚型均与心脏病进展密切相关，其中sST2作为无跨膜序列蛋白，其在心肌细胞受到牵拉后表达明显上升，与心力衰竭、心肌梗死病人预后不良情况密切相关，且在一定程度上可评估冠状动脉病变的严重程度[9]。

本研究结果显示，老年AMI病人血清sST2水平明显高于健康人群，且随着病人心功能分级增加，血清sST2水平明显上升，这与李祥东等[10]研究结果类似，血清sST2水平在心力衰竭心功能分级越高病人中含量明显增加。马红利等[11]研究显示，血清sST2水平与心肌梗死病人左心功能存在相关性，本研究结果显示血清sST2水平与老年AMI病人LVEF呈负相关，其可能是因sST2参与AMI后心肌纤维化过程。

NT-proBNP作为心肌梗死常用生物医学标志物之一，是由心肌细胞产生，在心肌受损时被释放进血液，循环中NT-proBNP含量明显上升，且特异性和敏感度均较高，常用于早期心肌梗死诊断[12]。鲜龙等[13]研究发现，心脏感知到压力或容量负荷后，血液中NT-proBNP含量上升，且NT-proBNP含量变化与心脏结构、功能异常严重性密切相关。本研究结果显示，NT-proBNP含量在老年AMI病人中明显较高，且随着病人心功能分级增加，NT-proBNP含量明显上升。张颖雪等[14]研究证实，NT-proBNP与左心室重构密切相关，本研究结果显示，血清NT-proBNP水平与LVEF、LVESV、LVEDV均存在相关性，提示NT-proBNP与心室肥厚与心功能异常有关。

文献报道AMI病人存在胰岛素抵抗，可导致血脂异常、糖代谢改变、高血压等其他亚临床改变的发生[15-16]。临床研究表明慢性炎症反应是导致胰岛素抵抗发生的重要危险因素，TNF-α可影响胰岛素受体酪氨酸激酶活性，hs-CRP可促进多种细胞因子和激素的分泌影响胰岛素信号转导，最终导致胰岛素抵抗[17]。本研究中AMI病人空腹胰岛素及IRI明显增高，且IRI与Killip心功能分级呈正相关，提示AMI病人存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗，且随着胰岛素抵抗的加重，AMI病人心功能逐渐降低，疾病严重程度逐渐加重，与既往研究[18]报道一致。

综上所述，老年AMI病人血清sST2、NT-proBNP、IRI水平与疾病严重程度密切相关，随着心功能分级增加，血清sST2、NT-proBNP、IRI水平明显上升，其中血清sST2、NT-proBNP、IRI水平与LVEF呈负相关，与LVESV、LVEDV呈正相关。