益气活血方治疗急性冠脉综合征气虚血瘀证的临床研究

张海涛，林文勇，解曼曼，王英杰

冠心病是全球发病率和死亡率占首位的疾病。随着我国经济发展以及老龄化社会的来临，冠心病也将逐渐成为我国老年人群的第一大死因。明确冠心病发病机制，不断探索冠心病治疗新靶点，提升冠心病的一级预防和二级预防，使冠心病的防治关口前移，改善冠心病预后，降低死亡率和致残率，有利于维护人民群众健康，有利于减轻冠心病带来的社会和家庭经济负担。

益气活血方为上海中医药大学附属曙光医院心血管科王英杰副教授临床经验方，具有益气活血、化瘀通络的作用，主要用于治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)病人，疗效显著。中医辨证认为ACS病人多数存在气虚血瘀的症状[1]。相关研究发现，益气活血类中药可以改善冠心病病人的中医症状与预后[2-3]。本研究采用随机、对照临床试验，开展益气活血方治疗ACS的临床方案规范化研究，为中医药治疗ACS提供临床证据，以期优化临床治疗方案，形成诊疗规范，推动中医药防治ACS的临床应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月—2017年9月上海中医药大学附属曙光医院心血管科门诊或住院的ACS气虚血瘀证病人，原定入组样本120例，试验组及对照组各60例。最终因7例失访(具体原因不明)，1例试验过程中自行退出，8例不规律服药，4例资料不全，共计剔除样本20例，故最终实际入组试验对象100例，试验组和对照组各50例。

1.2 西医诊断标准 ACS诊断标准参照《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(2007年版)[4]和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2015年版)[5]。

1.3 中医诊断标准

1.3.1 胸痹病中医诊断标准 参照卫生部2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定。

1.3.2 气虚血瘀证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]分型标准。主症：胸部刺痛、绞痛、固定不移，痛引肩背或臂内侧；次症：胸闷，胸胁胀满，心悸不宁；舌脉：唇舌紫暗，脉细涩。在证候诊断时，具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

1.4 纳入标准 ①符合不稳定型心绞痛或急性心肌梗死(含ST段抬高型、非ST段抬高型)诊断；②中医辨证为气虚血瘀证；③年龄18～70岁；④签署知情同意书者。

1.5 排除标准 ①年龄在18岁以下或70岁以上，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者；②半年内曾患脑血管意外、严重创伤或重大手术后病人；③合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病病人；④不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；⑤正在参加其他临床试验者。

1.6 治疗方法 对照组采用西医常规治疗，根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》(2016年)[7]进行抗缺血(硝酸酯类药物、β受体阻滞剂)、抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝(肝素或低分子肝素)及他汀类药物的治疗。试验组在西医常规治疗基础上加用益气活血方(由上海中医药大学附属曙光医院药剂科提供)治疗，益气活血方组方：生黄芪30 g，党参15 g，参三七3 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，石菖蒲18 g，生蒲黄15 g，血竭9 g。每日2次，每次35 mL，治疗8周，随访1年。

1.7 观察指标 人口统计学资料包括年龄、性别、体重、身高、心率、血压、脉搏、呼吸、体温；一般临床资料包括现病史，合并疾病及用药、药物过敏史；疗效指标包括胸痹心痛分级、中医胸痹证单项症状评分(气虚血瘀证)、中医血瘀证评分[6]、心绞痛量化标准评分[3]；安全性指标包括血常规、肝肾功能、终点事件(不稳定型心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心脏猝死)。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较 两组病人在性别、年龄、基本生命体征、诱因、并发症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1～表4。

表1 两组性别、年龄比较

注：两组各项比较，P>0.05。

表2 两组病人诱因分布 单位：例

注：两组比较，χ2=1.319，P=0.933。

表3 两组病人基本生命体征比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表4 两组病人并发症比较 单位：例

2.2 疗效指标比较

2.2.1 两组胸痹心痛分级比较 治疗前，两组胸痹心痛分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周后，试验组胸痹心痛分级有明显改善(P<0.01)，对照组无明显改善(P>0.05)；治疗2个月后，两组胸痹心痛分级均较治疗前有明显改善(P<0.01)。治疗4周、2个月后，两组胸痹心痛分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组病人胸痹心痛分级比较 单位：例

2.2.2 两组心绞痛量化标准评分比较 治疗前，两组心绞痛量化标准评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周、2个月后，试验组心绞痛量化标准评分较对照组明显降低(P<0.01)。详见表6。

表6 两组心绞痛量化标准评分比较(±s) 单位：分

2.2.3 两组中医胸痹证评分比较 治疗前，两组中医胸痹证单项症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周、2个月后，试验组中医胸痹证评分较对照组明显降低(P<0.05或P<0.01)。详见表7。

表7 两组中医胸痹证评分比较(±s) 单位：分

2.2.4 两组中医血瘀证评分比较 治疗前，两组中医血瘀证评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗4周、2个月后，试验组中医血瘀证评分较对照组明显降低(P<0.01)。详见表8。

表8 两组中医血瘀证评分比较(±s) 单位：分

2.3 安全性指标比较 两组终点事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，从发生的例数来看，试验组终点事件发生例数少于对照组。两组治疗前后血常规和肝肾功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组显示出较好的安全性。详见表9、表10。

表9 两组终点事件发生情况 单位：例

注：两组随访6个月、12个月各项比较，P>0.05。

表10 两组治疗前后血常规及肝肾功能比较(±s)

注：两组各项比较，P>0.05。

3 讨 论

中医学对冠心病的治疗积累了丰富的经验。《灵枢·厥论篇》[8]指出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，这是中医对胸痹非常准确的描述。《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治篇》亦指出：“阳微阴弦，即痹而痛，所以然者，责其极虚也”[9]，明确指出上焦阳气不足，阴乘阳位，胸阳不振是其重要病机。心阳气虚损，气血灌注运行受阻，导致血瘀痰浊阻滞血脉。心气虚是本，心之脉络瘀阻是标，本病是本虚标实，病位在心之脉络。气虚血瘀是胸痹的病机关键，在临床工作中发现，胸痹病人多见心阳气虚兼血瘀证。本病之治，忌用大攻大补，益气与活血要恰到好处，以扶正而不助邪，攻邪而不伤正为原则。气和血的关系主要概括为“气为血之帅，血为气之母”。气和血的关系极为密切，生理上相互依存，相互为用，故病理上也相互影响而致气血同病。

益气活血方由生黄芪、党参、参三七、桂枝、炙甘草、石菖蒲、生蒲黄、血竭等药物组成，共奏益气温阳、活血通络之效。“气为血之帅，血为气之母”，补气方可行血，气行则血行，血行自无瘀滞，加以菖蒲开窍化痰，以杜标源。本方诸药相配伍，具有益气活血、化瘀通络的作用。相关研究发现，黄芪有效成分黄芪甲苷Ⅳ可以通过调节PTEN/PI3K/Akt信号通路在心肌梗死后发挥血管生成和心脏保护作用[10]；党参根茎中的黄酮类化合物通过抑制Lyn激酶能有效地预防缺氧诱导的血小板活化和改善凝血功能[11]；三七总皂苷是三七发挥活血化瘀作用的重要物质基础，不仅能明显缩短出血和凝血时间，还能显著提高巨噬细胞的吞噬率，可用于多种心脑血管疾病的治疗[12]；Chun等[13]发现血竭通过PI3K-AKT-mTOR信号通路在急性心肌梗死小鼠模型中发挥心肌保护作用；益气活血方中蒲黄不仅能增强红细胞的变形性从而改善血液循环，还能在心肌梗死时抑制线粒体内自由基的大量产生所造成的心肌细胞损伤，促进心肌细胞能量代谢恢复[14]。

本研究采用随机、对照临床试验，将中医的观察指标进行量化，以评分的形式对ACS病人的治疗效果进行评价，结果显示，经过2个月治疗，试验组心绞痛量化标准、中医胸痹证评分、中医血瘀证评分明显优于对照组，提示益气活血方干预气虚血瘀证ACS的临床效果优于单纯西药治疗，为益气活血方治疗ACS提供临床证据，优化了临床治疗方案，形成了诊疗特色，有助于进一步推动了中医药防治ACS的临床应用。