冠心病病人冠状动脉旁路移植术前后中医证型演变规律的临床研究

黄信生，李昊娲，乔瑞国，李海涛，李京倖，顾承雄

冠心病是临床常见疾病，具有高发病率和高死亡率的特点，是世界卫生组织(WHO)确认的主要死亡原因[1]。目前，中西医结合优势互补在冠心病的治疗中有重要意义，西医以溶栓、冠状动脉支架、冠状动脉旁路移植术等改善心肌供血，中医以整体调节和辨证论治为特色和优势可整体调节人的病理状态及全身代谢，预防或防止心绞痛复发或血管再狭窄[2-4]。但是目前国内对于冠状动脉旁路移植术治疗前后中医证型演变规律的研究较少。本研究主要分析 450例冠状动脉旁路移植术病人治疗前后中医证型演变规律，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年 6 月—2017年 6 月在我院经冠状动脉造影确诊为冠心病，并接受非体外循环下冠状动脉旁路移植术的病人 450 例。其中男268例，女182 例；年龄 56～72(62±8)岁；稳定型心绞痛 178 例，不稳定型心绞痛272例；陈旧性心肌梗死 190 例，其中前壁梗死 95 例，下壁梗死66例，下壁加侧壁梗死30例，合并右室梗死 20 例；合 并 高 血 压 病326例，糖尿病215例，高脂血症367例；经皮冠状动脉支架置入术史245例，心律失常68例，慢性阻塞性肺病68例，有脑血管疾病史73例，肾功能不全58例。术前纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级168例，Ⅲ级227例，Ⅳ级55例。术前冠状动脉造影提示两支血管病变65例，三支病变385例，伴左主干病变68例。心脏彩色超声心动图提示左室射血分数45%～65%，平均56%，左室舒张末期内径44～67 mm，平均51 mm。常规采用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂三联药物治疗，并于手术前3 d停用抗凝剂。

1.2 手术方法 所有病人取仰卧位，均采用静吸复合麻醉进行常规气管插管，非体外循环冠状动脉旁路移植术采用正中切口劈开胸骨常规标准方法进行[5]。取大隐静脉及左内乳动脉备用，断开内乳动脉前给肝素1.0 mg/kg，维持全血激活凝固时间大于300 s。切开心包，首先显露前降支，左室心底部垫纱布块，将心脏部分翻起显露，显露回旋支及右冠状动脉分支。用 RECOVRE®心表组织固定器(巴彦淖尔市吉瑞同康医疗器械有限公司生产，京械注准20162070274)，选定预做吻合的冠状动脉予以局部固定，切开冠状动脉狭窄病变远端冠状动脉血管，为阻止冠状动脉出血，使术野清晰，冠状动脉切口近端使用哈巴狗夹子，温生理盐水冲洗吻合口，使手术野无血，8-0 prolene线连续缝合做旁路和冠状动脉动脉血管远端端侧吻合，升主动脉壁没有斑块部位置侧壁钳，3.5～4.0 mm打孔器于升主动脉壁打孔，6-0 prolene线连续缝合近端吻合口。一般先完成左内乳动脉与前降支的吻合，然后应用大隐静脉完成其他桥的吻合，术中用鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。术后常规应用肝素和硝酸甘油，合理应用β-受体阻滞剂及血管活性药物，给予适量镇静剂。拔除气管插管后6 h病人进流质饮食，并口服肠溶阿司匹林和继续术前用药。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 中医辨证分型 病人入院后均由两名经验丰富的本专业副主任医师及以上医师于术前1 d、术后1 周、术后4 周、术后12 周分别进行中医辨证分型，结论一致者入选，同时加强质量控制。中医证型根据中国中西医结合学会心血管病学会 1991 年制订的《冠心病中医诊断标准》[6]诊断为本虚标实、虚实夹杂证。选取本虚证和标实证各3型：本虚证为气虚证、阳虚证、阴虚证，标实证为血瘀证、痰浊证、寒凝证。

1.3.2 中医全身症候评分 记录并比较两组病人术前及术后第1周、第4周、第12 周的中医全身症候评分。中医全身症候评分包括精神、二便、纳食、夜寐、面色、疲乏无力、舌、脉，总共8个方面，其中精神、二便、纳食、夜寐、面色 5 个方面的评价结果为“良”计1 分、“可”计 2 分、“差”计 3 分；疲乏无力、舌、脉3个方面的评价结果为无或正常计 1 分、有或异常计 2 分，各方面得分综合为中医全身症候评分，评分越高表明病人状态越差[7]。

1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，等级资料采用非参数统计方法(秩和检验)，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 450例病人手术前后中医证候分布特征(见表1、表2) 观察病人 450 例，至治疗后12周，因各种原因未完成观察者 23例。

2.1.1 术前证型分布 本虚证辨证结果显示，以气虚证为主要证型，由多到少排列为气虚证>阳虚证>阴虚证。标实证辨证结果显示，由多到少排列为血瘀证>痰浊证>寒凝证，以血瘀证为主要证型。气虚血瘀仍是冠心病的主要证候特点。

2.1.2 术后1周中医证型分布 术后 1 周，本虚证辨证结果显示，以气虚证为主要证型，由多到少排列为气虚证>阳虚证>阴虚证。标实证辨证结果显示，证型分类中以痰浊证最为常见，由多到少排列为痰浊证>血瘀证>寒凝证。术前与术后 1 周中医证候分布：气虚证增加，血瘀证减少，系由手术的实施过程中采取外力、机械手段，虽一定程度上祛除本身的瘀血、痰浊等病理产物，但其气虚之象依然存在，复加外源性创伤会进一步耗伤气机，术后 1周与术前证型分布中血瘀证差异有统计学意义(P<0.05)，术后 1周病人多表现为痰瘀互阻、气虚血瘀。

2.1.3 术后4 周中医证型分布 术后 4 周，本虚证辨证结果显示，以气虚证为主要证型，由多到少排列为气虚证>阳虚证>阴虚证。标实证辨证结果显示，证型分类中以痰浊证最为常见，由多到少排列为痰浊证>血瘀证>寒凝证。术后 4周与术后 1 周比较，气虚证及痰浊证加重；术后4 周与术前比较，血瘀证及阴虚证减轻。4周后表现为心肾阴虚、气虚血瘀、气阴两虚，因此，术后4周在活血化瘀的同时要注意益气养阴兼顾补肾。

2.1.4 术后12周中医证型分布 术后12周，本虚证辨证结果显示，以气虚证为主要证型，由多到少排列为气虚证>阳虚证>阴虚证。标实证辨证结果显示，以血瘀证最为常见，由多到少排列为血瘀证>痰浊证>寒凝证，术后12周与术后4周比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后4周病人多表现为以虚为主的虚实夹杂，术后12周表现为以实为主的虚实夹杂，因此，术后12周应在益气的同时注重活血化痰及温阳。

表1 病人中医证型虚证手术前后分布情况 单位：例(%)

表2 病人中医证型实证手术前后分布情况 单位：例(%)

2.2 病人手术前后中医症状变化情况 术后 1 周，病人胸闷痛、心绞痛及冷汗、自汗、气短等均较术前明显改善(P<0.05)；神疲、倦怠乏力及眩晕等也有改善，但术后 4周随访结果发现，自汗、气短、神疲、倦怠乏力等加重，术后12周病人胸闷痛、心绞痛及冷汗、自汗、气短、神疲、倦怠乏力及眩晕等均较术前明显改善(P<0.05)。病人术后1周、4周、12周的中医全身症候评分均明显低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 病人手术前后中医症状变化情况比较

与术前比较，①P<0.05。

3 讨 论

冠心病属中医学胸痹、心痛范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦也”。如此先有本虚，后形成标实者，即是本病术前的病机特点[8]。冠状动脉旁路移植术的实施乃采取外力、机械手段，虽然一定程度上祛除病患本身的瘀血、痰浊等病理产物，可归属于中医学 “祛邪”治法，具有 “活血破瘀”之功效，但其气虚之象依然存在，再加手术创伤会进一步耗伤气机，久之气虚及阳，且手术不可避免会损伤脉管，致使瘀血内潜心脉，出现血瘀证。故此手术治疗未能从根本上明显改善冠心病血瘀证。本研究对各时点中医证候分层比较分析显示，不稳定型心绞痛经冠状动脉旁路移植术前到术后12周，气虚血瘀证最为稳定，始终保持于较高水平，提示气虚血瘀是冠心病的主要病机；还发现术后实证减少又增加，提示手术治疗不能逆转动脉粥样硬化进程，间接提示手术治疗不能从根本上改变冠心病的病理机制，说明术后扶本的重要性[9]。本研究与吴焕林等[10]对冠心病冠状动脉搭桥术后病人的中医证候分析结果一致。

本研究结果显示，术后 1周与术前比较，胸痛、胸闷等血瘀症状较术前明显改善，而自汗、气短、神疲、倦怠乏力等气虚症状无明显改善，且术后 4周与术后 1周比较，自汗、气短、神疲、倦怠乏力及眩晕等气虚症状较术前加重。从中医角度看，从虚实证候变化看，实证和虚证在手术前后有向虚实夹杂转化的趋势，实证不断降低而虚证升高[3]，表明术后4周活血化瘀的同时注重益气养阴兼顾补肾，术后12周表现为以实为主的虚实夹杂，因此，术后12周应在益气的同时注重活血化痰及温阳。术后4周到12 周可能是治疗后虚实证转化的关键期[11]。

尽管冠状动脉旁路移植术在一定程度上改善了冠心病病人的标实症状，但仍不能从根本上改变冠心病的本虚标实的病机特点，气虚血瘀是冠心病稳定的中医机制，充分表明冠状动脉旁路移植术治疗后继续治本的重要性和必要性[12]。应将辨证施治和辨病治疗结合起来，以病人的病因病机为根本出发点，将冠状动脉旁路移植术治疗手段融入辨证论治的过程中，充分发挥中医整体治疗的优势和西医介入治疗迅速缓解症状的特点，将二者有机地结合，充分提高临床疗效。冠状动脉搭桥术后相关中医证型的研究对临床上更有效控制冠心病的病情发展具有重要意义。目前尚存在研究方案不完善等问题，如缺乏大样本量、设计严谨的高质量研究[13-14]。因此，对于各种证型的深入研究，探索其本质并挖掘辨证论治的优势对于寻找中西医的结合点、达到中西医优势互补具有重要意义。