股前外侧游离皮瓣加中厚植皮修复全足脱套伤

翟利锋 马苟平 刘亦杨 沈立锋 郭俏峰 张春

随着交通运输业及工业的高速发展，由高能量创伤造成的足部软组织损伤逐渐增多。全足脱套伤是较为严重足部软组织损伤，如损伤较重或初期处理不当，可造成患足软组织缺损，对全足脱套伤所致软组织缺损的修复是临床上难题［1］。2012 年1 月至2018 年2月作者采用股前外侧游离皮瓣修复足底、中厚皮片植皮修复足背的方法治疗全足脱套伤患者12 例，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男8 例，女4 例；年龄35～48 岁，平均40.2 岁。右足7 例、左足5 例。致伤原因：车祸伤6 例，碾压伤4 例，机器绞伤2 例。损伤范围踝关节以下累及足背及足底的全足脱套伤，除2 例单纯皮肤脱套伤外，其余10 例均伴不同程度足部骨折及足趾损伤。患者入院前已在外院行清创手术，受伤至入院时间7～21d，平均12d。

1.2 手术方法 （1）创面准备：本组先行清创，去除坏死及感染的组织，缺乏血供的足趾一并切除，足部骨折复位后行克氏针固定。清创时应注意保护残存的腱鞘及骨膜组织，清创后用负压封闭引流（VSD）覆盖创面以利肉芽生长［2］，经2～4 次清创至创面新鲜。（2）中厚皮片植皮修复足背非负重区：创面新鲜后，于对侧大腿取相应大小的中厚皮片，表面打孔后植皮修复足背皮肤缺损，为防止皮片移位，可将皮片与皮下组织间断缝合固定，表面贴凡士林纱布后VSD 覆盖创面。术后7～10d，拆除VSD，检查植皮成活，再进一步修复足底软组织缺损。（3）股前外侧皮瓣修复足底负重区：皮瓣切取：自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，将皮瓣下l/3 设计于连线的中点。切取上界为阔筋膜张肌远端，下界为髌骨上缘7cm，内侧不超过内侧缘，外侧可至股外侧肌间隔或更大。沿内侧切口切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，在股直肌与股外侧肌间找到旋股外侧动脉降支，沿降支由上而下分离，追踪其向外发出的穿支。根据足底软组织缺损范围决定皮瓣大小，切取皮瓣范围12cm×10cm～26cm×13cm。游离旋股外侧动脉降支与胫后动脉吻合；旋股外侧动脉降支伴行静脉与胫后动脉伴行静脉吻合，股外侧皮神经与足底内侧神经做端侧吻合。（4）术后处理：足背植皮后需要VSD 持续低负压吸引，最好用机器维持负压稳定，压力过低或过高均不利于植皮的成活。皮瓣术后常规三抗（抗感染、抗凝、抗痉挛）加营养神经治疗，并加用补阳还五汤，1 剂/d，分2 次口服，共6 周，以改善微循环、促进周围神经恢复。术后6 周开始穿软底鞋部分负重行走，3 个月后逐渐过渡到全负重。

2 结果

12 例患者均获得随访，随访时间12～36 个月（平均18 个月）。游离皮瓣移植术后24h 内发生动、静脉危象各1 例，经及时手术血管探查后1 例皮瓣成活，另1 例皮瓣远端部分坏死，经清创植皮后创面愈合。3例皮瓣边缘有水疱形成继发表皮坏死，经换药后痂下愈合。足背植皮大部分成活，无需再次手术处理。手术1 年后，所有患者足底皮瓣恢复保护性感觉，患足恢复基本的行走功能。随访期间，3 例患者足底出现浅表磨损性溃破，经保守治疗后恢复，无一例需要手术治疗的足底深部溃疡或压疮。见图1。

图1 A：术前外观照显示脱套皮肤坏死 B：清创后创面外观；C：VSD覆盖创面/术后12d创面外观；D：中厚皮植皮修复足背缺损/术后10天植皮成活；E：股前外侧皮瓣修复前及修复后足底外观；F：皮瓣修复术后1个月足底外观；G：术后18个月创面愈合良好，足底负重区无溃疡形成

3 讨论

四肢皮肤脱套伤常发生于车祸和工业意外，是一种严重的软组织开放伤。受伤机制是外力致皮肤和皮下各层组织分离，皮肤和皮下组织受损，有时还可能会损伤到深部骨与关节等组织。这种损伤需要急诊手术，常见手术方法有以下几种：将撕脱的皮瓣修成全厚片回植［3］，显微血管修复［4］，人工皮覆盖［5］。如处理不当，会引起脱套皮肤坏死、感染，造成全足皮肤缺损，导致后续治疗困难。

全足皮肤脱套伤患者足的骨性支架基本完整，修复手术后功能恢复具有较好解剖基础，应尽量选择保肢治疗。软组织缺损的修复方法主要有植皮和皮瓣移植。植皮对软组织床有一定要求，而且有不能恢复保护性感觉和不耐磨的缺点，采用植皮的方法修复足底软组织缺损，易发生足底负重区溃疡［6］。Loes 等［7］报道一例中厚皮植皮治疗足脱套伤取得成功，但该病例撕脱区域位于足底和足背内侧，仅伤及部分负重区。双皮瓣瓦合修复全足脱套伤虽然功能恢复满意［8］，但手术创伤较大，患足外形臃肿，不利于功能康复。不同部位软组织缺损对修复方法要求不同。足底软组织缺损要求用有一定组织厚度，耐磨，并有保护性感觉的组织修复［9］。股前外侧皮瓣切取方便，术后耐磨性良好，并能在一定程度上恢复保护性感觉，非常适合修复足底负重区的软组织缺损。脱套伤患者足背的腱鞘、骨膜等深部软组织相对完整，创面适合植皮，而中厚皮植皮取材方便，供区损伤小，受区外形满意，特别适合修复足背非负重区的软组织缺损。采取股前外侧皮瓣修复足底负重区与中厚皮片植皮修复足背非负重区两种方法相结合，既能满足足底负重区组织耐磨的要求，又能改善外形、减小手术创伤。本组采用这两种术式联用的方法修复12 例（12 足）全足脱套伤，取得满意的临床效果。

股前外侧皮瓣优势［10］：（1）供血的旋股外侧动脉降支位置相对恒定，血管蒂长、管径粗，且有2 条伴行静脉，有利于手术操作。（2）皮瓣包含阔筋膜，具有良好的耐磨性。（3）皮瓣血供丰富，抗感染能力强。（4）皮瓣可携带股前外侧皮神经，切取后对供区皮肤感觉影响小，吻合皮神经后有利于恢复创面的保护性感觉［11-12］。（5）可切取面积大。皮瓣切取的范围可达大腿前2/3 以上，适合修复大面积的皮肤缺损。因为股前外侧皮瓣具有以上优点，故在临床上得到广泛应用。洪建军等［13］对比几种方法以后，认为它是修复足底软组织缺损的首选皮瓣，本组病例也验证这个观点。

切取股前外侧皮瓣时，当术中发现穿支血管变异，可将皮瓣内侧切口向近端延长，从深筋膜下向外侧分离皮瓣，仔细辨认皮瓣中上部由肌间隙内、外侧或股外侧肌浅表进入皮瓣的穿支，选用具有明显搏动且外径＞0.5 mm 的穿支血管。对皮瓣上可见 2～3 条穿支，但皮血管直径细小、仅取1 支不足以保证皮瓣血供时，可取用相邻的另1 支。高位皮支血管皮瓣是股前外侧皮瓣另外一种的血供模式，在手术中如碰到无粗大皮支型者，不要轻易放弃手术，只需将皮瓣切口向近侧延长，并向近侧变更皮瓣设计，改用高位皮血管作为皮瓣的轴心血管即可完成手术［14］。如皮下脂肪较多，为避免患肢外形过于臃肿，可将皮瓣修薄后使用［15］。游离植皮适用于腱鞘、骨膜等深部软组织相对完整的患者，如足背有较大范围肌腱及骨骼外露，可选择邻近或游离皮瓣修复［16］。

全足皮肤脱套伤是一种严重的足部软组织损伤，临床上治疗困难。采用股前外侧皮瓣修复足底负重区，中厚皮片植皮修复足背非负重区的策略，能充分发挥每种术式的优点，取得最佳的治疗效果。