根本原因分析法在医院跌倒事件中的运用

贾 燚

（红花岗区人民医院，贵州 遵义 563100）

根本分析法是针对某一类事件发生的原因进行分析，从而制定新策略，以防不良事件频繁或再次发生的有效办法。本文运用了根本分析法对于我院患者跌倒不良事件管理进行了探究，现将结果进行汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取在2017年度入住的患者群体作为分析对象，在进行根本原因分析之后，将2018年入住患者群体作为试验对象。2017年入院患者群体共40427人，其中发生跌倒性不良事件45例，其中男性26例，女性19例，年龄在3～82岁，跌伤程度说明：跌倒无伤害26例，跌倒伤害1级11例，跌倒伤害2级4例，跌倒伤害3级4例。2018年入院患者共45235例，无伤害14例，跌倒伤害1级9例，跌倒伤害2级3例，跌倒伤害3级0例。。其余一般资料对照无明显差异，符合试验研究标准。

1.2 方法

分析：第一步，成立管理小组，由各科室护理部、医政部、重症病房管理部等相关部门的抽调人员组成，由总护士长任第一责任人，负责协调安排调动各科室护理人员及统筹护理方案制定。医政部协调医患关系，负责处理外围事项和做好后勤，另抽调人员成立督导组。

第二步，对于2017发生的45例跌倒事件进行分析，涉及到护理人员、护理流程、病房设施、管理制度、环境清洁等等方面，并采用关系图及头脑风暴的模式对于事件发生原因进行总结，制定相应的新的预防方案。

第三步， 督导组负责每7 天对不良事件发生数量、过程、原因等进行汇总，并督促相关人员进行改正，同时负责发现不规范的护理行为和方案实施盲点。

1.3 统计学方法

将试验所记录数据导入专业分析软件进行统计，计数采用百分数，检验采用x2。P＜0.05则有统计学意义。

2 结 果

将所得数据与2017年数据进行对照，可得出以下几点。第一，经管理后，发生不良跌倒事件的概率快速下降，总例数26例。第二，男性出现跌倒的概率总体大于女性，2018年跌倒例数分别为15例（57.69%）、11例（42.31%）。第三，超过60岁的患者出现跌倒的概率大于60岁以下的患者，在实施前后都有显著差异，P＜0.05.第三，在夜班出现的跌倒事件多于白班，差异具有显著性，说明，需进一步加强夜班病房安全管理。第四，实施后的患者跌倒事件中出现严重损伤的概率快速下降，与之前数据对比差异显著。P＜0.05，见表1。

表1 病人损伤情况实施前后对照[n（%）]

3 讨 论

在本次研究中，主要是针对患者发生跌倒这类事件的原因进行分析。主要原因有以下几点：第一点，患者自身因素。由于患者年龄过大，导致行动不便，同时对于身体的掌控能力大幅度下降[1]。第二点，护理资源的紧缺。造成了当前无法针对大量的临床护理需求配置高标准的护理配置，当面临突发情况时很难及时细致地关注到患者的安全。第三点，护士健康教育宣教不足，内容单一。一些患者及其家属对于相应的安全防护知识缺乏了解，而医院也没有针对性对患者及其家属进行培训、教育及考核，导致家属没有相关的安全意识，患者不能够得到稳定安全的陪护。第四点，环境因素。部分病房及医院的设施设置不科学、不完整，容易导致患者在无人陪护的情况下发生危险，并无法得到有效求救。例如，走廊潮湿，上下楼梯安全扶手设置不科学，卫生间等缺乏应急铃等呼救措施，物品放置不合理[2]。第五点，用药及操作因素。

针对以上原因进行改善的方法包括：第一，加强健康宣教，科室由高年资护士组成专业的宣教组，对患者进行及时疾病及防跌倒的健康宣教。第二，加强病区管理，用药管理，清洁卫生，设施维护，安排巡逻小组等，避免病区内突发事件的发生和有效救助。第三，做好人力配置，科学排班，保证护理人员专注力。第四，及时对患者生活能力、病情、家属情况等进行动态评估，遇到特殊情况需要重点关注。

4 结束语

综上所述，目前医院管理中，由于患者跌倒事件对于患者康复的不良影响以及事件发生本身具有的不可预知、高危等性质，已成为当前医院护理管理中的重要关注问题。根本原因分析法是改善此类情况的有效途径，应给予重视和研究。