两种呼吸肌肌力评定方法对脑卒中患者的应用及相关性研究

陈虹铮，韩 亮⋆，焦江博，杨钟胜，王宏歌，颜 菘，陈 颖

(1.海南医学院，海南 海口 571199；2.海南医学院第一附属医院康复医学科，海南 海口 570102)

一组急性脑循环障碍所导致的局限或全面性脑功能缺损综合征称为脑卒中，包括缺血性和出血性脑卒中[1]。脑卒中后患者心肺和活动功能下降，肺炎并发，延长了患者住院时间，且往往是老年人和高血压患者，存在高心脏功能障碍风险，更加影响康复进程。MIP、MEP是目前可精准评定脑卒中后呼吸肌功能最常用的方法[2-4]，本研究主要探讨胸廓活动度、平均最长发音时间（mean maximum phonation time，MMPT）作为一种徒手呼吸肌评定方法，与MIP、MEP相关性分析，为临床提供一个精准化评定脑卒中后呼吸功能的客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月～2018年8月在海医一附院康复医学科收治脑卒中后偏瘫患者58例，其中男45例，女性13例；平均年龄（57.03±9.57）岁；脑梗死40例，脑出血18例；病程（23.45±18.98）天。纳入标准：①无禁忌症，生命体征稳定，可主动配合康复训练；②诊断符合全国第四次脑血管病会议诊断标准[5]，且头颅CT或MRI证实；③偏侧肢体瘫痪；④签署知情同意书。排除标准：①严重的脊柱后侧凸；②最近3个月有过影响呼吸功能的手术（胸部或腹部）；③有严重心、肺等脏器疾病。

1.2 方法

对58例脑卒中患者4周康复治疗前后分别进行胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP评估。

1.2.1 MEP、MIP评估[6-8]：

测量采取呼吸肌耐力训练器（型号：XEEK S，赛客公司，中国，厦门），体位要求为坐位，或半卧位，角度约45°，嘴含配套滤嘴，若有鼻漏气，须使用鼻夹，操作三次，取最大值。评估前应观察患者状态，是否劳累，气喘，或情绪不佳，如有，则休息5 min左右后再开始评估。

MEP是肺总量位，气道阻断情况下最大呼气口腔压，可评估呼气肌肌力，评定方法：先最大程度吸气，再最大程度呼气，时间为5 s。测试前深吸气后呼气放松，测试过程中应避免口唇漏气，同样保持放松，指导患者练习1～2次，确保掌握正确方式后开始测定。

MIP是功能残气位，气道阻断情况下的最大吸气口腔压，可评估吸气肌肌力，评定方法：先最大程度呼气，再最大程度吸气，时间为3 s。测试前深吸气后呼气放松，测试过程中应避免口唇漏气，指导患者练习1～2次，确保患者掌握正确的方式后开始测定。

1.2.2 胸廓活动度：患者取坐位，嘱患者双臂放松，软尺在第四肋间隙水平，测量时软尺紧贴患者胸壁嘱进行深呼吸，测深呼气和深吸气间的差值，即为胸廓活动度。连续测3次，取平均值。

1.2.3 MMPT[9]：患者深吸气后发“啊”音，鼓励平稳和尽可能最长时间发音，记录时间。连续测3次，取平均值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料采±s表示，结果比较采用t检验，采用Pearson相关性分析法比较胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP之间的相关性，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前、后各指标评分比

差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 各项指标相关性分析

治疗后胸廓活动度与MIP之间呈中等程度相关（r=0.58，P＜0.01），MMPT与MEP之间呈中等程度相关（r=0.47，P＜0.01），见表2。

表1 胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP治疗前后对比（±s）

表1 胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP治疗前后对比（±s）

治疗前 治疗后 P胸廓活动度 1.32±0.55 2.07±0.62 0.01 MMPT 10.19±4.17 17.48±5.83 0.01 MIP 36.71±12.76 55.43±18.52 0.01 MEP 67.03±30.77 97.21±35.82 0.01

表2 胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP之间的相关性（p，r）

3 讨 论

吸气与呼气需要的最少神经元在于脊髓中的呼吸中枢，长吸中枢位于中低位脑桥，这两种呼吸模式都不正常，呼气中枢位于脑桥1/3的位置，主要作用在于保持正常的呼吸模式[10]。正常情况下，吸气为主动，而呼气为被动，呼吸中枢抑制脊髓呼吸中枢中的吸气和长吸中枢，调整正常的呼吸模式，即由吸气的兴奋性和抑制性神经元及呼气产生规律的呼吸频率，而脑卒中后呼吸中枢的损伤或运动通路的损伤，都可影响呼吸，且脑卒中这类患者较多为老年人和高血压人群，增加心脏疾病并发的风险，降低生活质量，增加疾病风险。

脑卒中后呼吸肌肌力下降原因较多，机械通气，长期卧床，不良体位等，偏瘫侧胸壁肌肉松弛或者是痉挛都可导致活动减少。吸气肌肌力下降和胸廓活动度减少，吸气肺容积减少，肺部分泌物移动减少；呼气肌肌力降低，呼气流速降低，分泌物难以从外周移动到上呼吸道，肺容积减小和呼气流速降低，分泌物难以清除，卒后肺部感染难以改善，延长了患者住院时间，各方面耗费较大，所以，呼吸肌肌力的增加可改善患者运动耐力，提高吞咽能力，缓解阻塞性睡眠呼吸暂停症状[11]。

ATS/ERS关于呼吸肌肌力的评定声明[12]：通过在呼吸肌评定领域的不断努力，在重症医学、神经病学、康复医学等领域进一步增强诊断和治疗的能力。目前呼吸肌肌力的评定方法常以气道压力变化来测定，MIP，MEP，口腔闭合压（MOP）[13]。郑则广等人研究表明，全麻状态下，颤搐性口腔压（TwPmo）可反映吸气肌肌力，受声带开放程度和口腔顺应性影响，传导过程有衰减，影响结果[14]。临床应用中，膈肌超声可评估膈肌的厚度、移动度以及收缩速度，具有无辐射、无创、实时成像和非侵入性等优点[15-16]。表面肌电图可记录呼吸肌的活动情况，对肌电活动较敏感，可提供持续的检测[17-18]。针极肌电图为利用同芯针插入肌肉内，观察特定肌肉的动作电位[19]，优点在于排除了皮下脂肪的影响，定位好，干扰少。MIP、MEP是最常用于评估呼吸肌功能障碍的方法之一，优势在于评估并不复杂，患者可以很好地耐受。手持式压力计的最新应用意味着该评估可以很容易地在床边使用，脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、机械通气、气管切开、外科术后患者均是适应人群。儿童、成人和老年人，不限患者年龄限制，均有其正常范围值。当发生呼吸肌无力时，MIP比肺活量更敏感，能较早发现呼吸肌肌力下降尽早介入康复治疗。不足在于需要患者全面合作，因此，低于正常的结果可能是由于配合度低而不一定表明吸气或呼气肌力降低。

而以上的方法均依赖于仪器评定，对于无法耐受仪器评定的患者或刚开展呼吸康复的机构，急需一种徒手评定呼吸肌的方法来筛查呼吸功能障碍患者。本研究中胸廓活动度用于评定吸气肌肌力，MMPT用于评定呼气肌肌力，且MMPT目前常应用于发声功能评估，研究表明，呼气肌肌力的提高有利于克服声门下阻力，改善发声时呼气的控制，延长一口气说话长度[20-21]。治疗前后胸廓活动度、MMPT、MIP、MEP均明显改善，且胸廓活动度与MIP、MMPT与MEP均呈中等程度相关，说明胸廓活动度、MMPT作为一个能应用于临床的且于金标准相关性高的徒手评估呼吸肌肌力新方法。

4 结 论

胸廓活动度、MMPT作为一个能应用于临床的且于金标准相关性高的徒手评估呼吸肌肌力的新方法，可作为仪器评定的补充，建议临床推广应用。