依达拉奉联合高压氧治疗一氧化碳中毒迟发型脑病的临床研究

闫颖莉 (天津市武清区人民医院神经内科，天津 301700)

一氧化碳中毒机理是一氧化碳(CO)与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200～300倍，所以CO极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重。DEACMP是指CO中毒者在恢复意识状态以后，历经2～60 d的假愈期后，再次出现以认知、运动功能及精神行为异常等为表现的神经系统疾病。据报道[1]，DEACMP的发生率为3.0%～40.0%，具有较高的致残率，影响患者的健康及生活质量。有研究指出，DEACMP发病和氧化应激反应与免疫应答存在相关性，所以临床多采用促进脑代谢与改善微循环方案治疗。依达拉奉是常用的脑保护抗氧化剂，其具有保护神经功能、清除自由基及改善大脑神经元坏死等诸多功效，若能和高压氧疗法联合治疗DEACMP，通常能取得更好效果。本研究选取DEACMP患者70例为研究对象，对比不同方案的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年4月～2018年8月收治的DEACMP患者70例为研究对象。CO中毒诊断依照2013年人民卫生出版社《内科学》[2](第8版)中相关标准；DEACMP的诊断标准：①符合CO中毒诊断，有确切的急性CO中毒史；②经对症治疗后急性症状消除；③1周、2周内或1个月后突然出现以反应迟钝、智能低下、四肢肌张力增高、大小便失禁，甚至昏迷主要表现的神经、精神症状；④颅脑CT或MRI检查提示无特异性改变，部分病例表现为广泛性脑白质损害。排除标准：精神病史或智力低下者；颅脑外伤史者；依从性差及对本次研究所用疗法不耐受者。所有患者对本次研究知情并自愿参与将以上入选病例分为Ⅰ组与Ⅱ组各35例，Ⅰ组中男17例，女18例；年龄35～62岁，平均(51.7±4.0)岁；假愈期4～38 h，平均(21.8±5.0)h。Ⅱ组男14例，女21例；年龄36～64岁，平均(52.3±4.4)岁；假愈期4～40h，平均(22.8±5.4)h。经比较，Ⅰ组、Ⅱ组患者的性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性

1.2方法:所有患者收治入院后，均给予常规内科治疗，包括维持水电解质及酸碱平衡、保温、吸氧及预防并发症等，结合患者病情给予脑细胞促进剂/甘露醇、高渗葡萄糖、利尿剂治疗。以此为基础，Ⅰ组给予30 mg依达拉奉注射液加100 ml NaCl注射液静脉滴注，2次/d。Ⅱ组在Ⅰ组治疗方案基础上联合高压氧疗法，将压力表控制在2ATA，进舱90 min，前20 min加压，后续稳定压力50 min，最后20 min进行减压，1次/d,连续治疗10 d为1个疗程。所有患者均连续治疗3个疗程后，观察并对比效果。

1.3疗效观察:显效：治疗后患者临床症状、体征整体被消除，生活自理能力相对较强，脑电图检查结果提示无异常；有效：治疗后，症状、体征均有改善或主要症状消失，生活部分活动能自理，脑电图检查提示接近正常水平；无效：治疗后，症状、体征等均无减轻，生活自理能力较差，脑电图检查提示异常。总有效率=(显效例数+好转例数)/总病例数×100%。分别在治疗前后，测评两组患者蒙特利尔认知评估量表(MoCA)与日常生活能力量表(ADL)[3]测评认知功能障碍与日常生活能力，其中MoCA总分为30分，得分<26分提示存在认知功能障碍，得分越低提示认知障碍越严重，ADL得分>60分提示生活可自理，且生活自理能力高低和ADL评分存在正相关性，并记录不良反应发生情况。

2 结果

2.1疗效比较:Ⅱ组显效22例、有效11例，Ⅰ组显效14例、有效11例。Ⅱ组临床疗效显著优于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2治疗前后MoCA、ADL评分比较：治疗前，两组患者MoCA、ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；经治疗30 d后，两组患者MoCA、ADL评分均有上升，高于本组治疗前；且治疗后Ⅱ组MoCA、ADL评分均高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

组别例数显效有效无效总有效Ⅱ组3522(62.9)11(31.4)2(5.7)33(94.3)Ⅰ组3514(40.0)11(31.4)10(28.6)25(71.4)χ2值4.357P值0.029

组别例数MoCA治疗前治疗后ADL治疗前治疗后Ⅱ组3520.3±3.228.9±4.741.7±6.569.7±6.9Ⅰ组3520.5±3.324.7±4.241.6±6.853.2±7.3t值0.9544.2590.8545.284P值0.0610.0340.0690.031

2.3不良反应发生情况比较：治疗期间，Ⅱ组中患者自感皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为5.7%(2/35)；Ⅰ组中患者轻微恶心3例，不良反应发生率为8.6%(3/35)，以上症状未经处理后2～3 d内均自行缓解。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CO中毒主要是引起各组织器官缺氧，当CO进入人体后，有高达85%的比例和血液内红细胞的血红蛋白结合，其亲和力是氧和血红蛋白亲和力的250倍有余，造成机体红细胞不能携带氧，氧解离释放的难度明显增加，进而诱发组织器官细胞缺氧的一系列临床症状体征。因为机体中枢神经系统对缺氧、状态十分敏感，一旦CO侵袭机体，则会先损伤神经系统功能，同时增加细胞的通透性，进而导致患者出现脑水肿。针对其发生机制，可能和缺血、缺氧学说，细胞毒损伤学说及细胞凋亡学说等存在相关性[4]。DEACMP的病理改变主要有：大脑白质广泛性脱髓鞘而轴索相对完好，两侧苍白球对称性软化灶、血管周围袖套状淋巴细胞以及有多发性硬化形成。

现阶段国内外均有研究指出[5-6]，应激反应与免疫应答参与DEACMP的发生、发展过程，并发挥重要作用，这会对脑细胞与血管内皮细胞形成不同程度的损伤，伴随病程的推进，还可能导致患者出现小血管血栓与细胞肿胀。且还有试验研究表明[7-8]，DEACMP患者接受CT或MRI检查时，可以观察到脑白质遭受损伤，且其也是诱发神经元凋亡的独立危险因素。从治疗方法上分析，临床针对DEACMP以改善微循环与促进脑代谢为主。常规内科方法治疗本病疗效一般，故而很多内科医生积极探究治疗DEACMP的安全、有效治疗方案。

依达拉奉是一种脑保护剂，其已被试验证实是一种疗效显著的自由基清除剂与抗氧化剂，分子量相对较小，亲脂性较强，在体内具有较强的血脑屏障通透性，通透率达60%。杨立波等在研究中指出，DEACMP患者若能在早期采用DEACMP治疗，则能显著降低机体治疗的血清神经元特异性烯醇化酶水平，进而实现减轻脑水肿症状的目标[9]。高压氧治疗DEACMP的作用机制可能是：①高压氧疗法能提升血液中的氧分压水平，增加血浆内氧的物理溶解量，同步提升血氧张力与血氧含量，在短时间内减轻或消除组织缺氧相关症状；②促进CO的解离与排出进程，增强氧的弥散能力，逐渐使血红蛋白恢复正常的携氧功能；②助力于大脑侧支循环的建设过程；④降低自由基的生成量，增强受损细胞膜的相对稳定性。依达拉奉联合高压氧治疗DEACMP，能发挥综合干预疗法的优势与协同作用，对优化DEACMP临床疗效有重大现实意义[10-12]。

王东海将50例DEACMP患者分为对照组与观察组各25例，均给予高压氧治疗，观察组在此基础上联合依达拉奉进行治疗，经30d用药治疗后，观察组治疗总有效率为90%，高于对照组的70%，差异有统计学意义(P<0.05)，指出高压氧联合依达拉奉治疗DEACMP，疗效确切[13]。在本次研究中，治疗后，Ⅱ组治疗总有效率高于Ⅰ组，MoCA及ADL评分大于Ⅰ组，两组不良反应发生率差异不显著。由此可见，依达拉奉联合高压氧治疗DEACMP，能更明显的改善患者症状、体征，促进认知功能及生活能力提升进程，且具有较高安全性，值得推广。